新農(nóng)合醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪的表現(xiàn)形式與對策

劉雯

(重慶市大足縣人民檢察院，重慶402360)

新農(nóng)合醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪的表現(xiàn)形式與對策

劉雯

(重慶市大足縣人民檢察院，重慶402360)

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度在全國的推進，各地不斷發(fā)生新農(nóng)合保險基金被騙、新農(nóng)合基金流失的問題，騙取、竊取、貪污“公共資源”的行為使新農(nóng)合基金面臨極大的安全隱患。分析目前社會上出現(xiàn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪的表現(xiàn)形式，剖析新農(nóng)合醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪頻發(fā)的原因，提出針對性建議，有助于進一步完善新農(nóng)合制度，更好地服務(wù)于社會主義和諧社會的構(gòu)建。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療;職務(wù)犯罪

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)是指在政府組織引導下，農(nóng)民自愿參加，由個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型醫(yī)療互助制度?！保?］這一制度對緩解農(nóng)民因病致貧、返貧的現(xiàn)象具有十分重要的意義。在現(xiàn)實生活中，“新農(nóng)合”基金卻淪為一些人眼中的“唐僧肉”，一些不法分子變相套取新農(nóng)合資金，貪污、挪用新農(nóng)合資金等，不僅嚴重侵害了農(nóng)民利益，而且影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展，構(gòu)成社會的不和諧因素。本文通過分析當前查辦的“新農(nóng)合”資金職務(wù)犯罪案件，來透視這一領(lǐng)域犯罪的表現(xiàn)形式、案發(fā)原因，以便尋求解決對策，進而維護我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

一、當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪的表現(xiàn)形式

(一)村干部在收取、管理新農(nóng)合資金過程中貪污、挪用現(xiàn)象嚴重

新農(nóng)合基金中農(nóng)民個人繳費部分的籌集方式主要是鄉(xiāng)村干部上門收繳、設(shè)點收繳、代扣代繳等，而部分農(nóng)民長期在外務(wù)工，生病住院的農(nóng)民也只是一部分，相當一部分農(nóng)民沒有生病住院，沒有產(chǎn)生報銷醫(yī)療費用的問題。因此，在收繳費過程中，一些鄉(xiāng)村干部和新農(nóng)合管理員隱瞞部分農(nóng)民上繳的參保資金，不入賬、不上報，挪作私用或貪污截留。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、新農(nóng)合管理人員在患者就診過程中騙取、套取新農(nóng)合資金現(xiàn)象嚴重

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基層醫(yī)療單位，承擔著主要醫(yī)治任務(wù)，是涉及“新農(nóng)合”領(lǐng)域職務(wù)犯罪的多發(fā)部位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在一定程度上有很大的決策權(quán)、經(jīng)濟管理權(quán)和財務(wù)審批權(quán)。

犯罪主體采取編造虛假病歷騙取新農(nóng)合資金。犯罪主體對沒有在醫(yī)院就診的參保人，偽造或篡改其病名、病歷、處方和費用發(fā)票，甚至給已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員提供發(fā)票遺失證明，用于新農(nóng)合的二次報銷。并請人在住院病人報銷花名冊上簽字蓋章或按手印，達到套取保險金的目的。2007年10月，大足縣高坪衛(wèi)生院院長萬某與醫(yī)生兼新型農(nóng)村合作醫(yī)療報賬員黃某商謀，通過虛開病歷報假賬來套取國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金47570．03元，共造虛假病例51例。

犯罪主體超權(quán)限套取新農(nóng)合基金。犯罪主體對參合患者實施名不符實的治療項目，虛增病人住院費和藥費，達到套取保險金的目的。

犯罪主體克扣住院治療的參保人獲賠的保險金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心報銷領(lǐng)回保險金后，以有的費用未能獲賠為由，不支付給參保人，從而套取資金。

(三)醫(yī)患聯(lián)手共同騙取新農(nóng)合基金現(xiàn)象嚴重

根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療保險基金的相關(guān)規(guī)定，患者的住院時間必須如實記載，如實到醫(yī)保處核算。一些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益、一些患者為了少交個人支付的部分費用，醫(yī)生主動與患者進行交流，讓他們多住一二天院，藥品照樣開，但把醫(yī)藥費的自付部分直接交給醫(yī)保負責人，醫(yī)院利用辦理出院手續(xù)的機會大打時間差，出院時不取醫(yī)?？?，醫(yī)院在發(fā)票上將住院時間延長至取卡日，以此與醫(yī)保處結(jié)算，獲取非法利益。再加上“新農(nóng)合”補助款在資料準備和報賬程序上涉及環(huán)節(jié)多，要達到犯罪目的，只靠一個環(huán)節(jié)難以完成，所以有的負責聯(lián)系、借用農(nóng)民的醫(yī)療證和戶口薄;有的負責購買、偽造就醫(yī)報銷憑證;有的負責到“新農(nóng)合”管理中心報賬，形成較為成熟的車間運行模式，共同騙取新農(nóng)合資金。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪的主要成因

(一)相關(guān)立法不力——懲處難

新農(nóng)合尚不具備成熟的立法條件，只是出臺了一些相關(guān)意見。如2001年《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》和2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。這些文件規(guī)定還沒有上升到法律的層次，沒有規(guī)定具體的權(quán)利義務(wù)及職責范圍［2］。由于新農(nóng)合監(jiān)管缺乏法律保障，大大降低了監(jiān)管部門對違規(guī)行為的威懾力。新農(nóng)合管理部門即使在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在變相套取新農(nóng)合資金的問題，但沒有法律依據(jù)，一般也只能做出“扣罰補償款”的處罰，很難有效遏制違反新農(nóng)合政策的行為。

(二)稽查力量薄弱——監(jiān)管難

新農(nóng)合作為我國一項惠農(nóng)政策，因出臺時間不長，相關(guān)規(guī)章制度不夠完善。根據(jù)規(guī)定，只要有病人住院的醫(yī)療資料、有效身份證件和醫(yī)療證等，就應該報賬。一是因合作醫(yī)療證上沒有照片，醫(yī)生不能確認住院病人是否是參合農(nóng)民本人，導致沒有參合農(nóng)民冒用參合農(nóng)民住院報賬，造成新農(nóng)合專項基金損失。二是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施比較薄弱，一些鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)衛(wèi)生院管理不規(guī)范，未設(shè)立現(xiàn)金流水賬，醫(yī)療收費仍是人工操作，沒有對收費系統(tǒng)進行電腦管理，增大了收費環(huán)節(jié)的監(jiān)管難度，導致不法分子相互串通，采取制作假住院病歷及假發(fā)票，再利用看病農(nóng)民提供的戶口簿、身份證、新農(nóng)合醫(yī)療證等相關(guān)證件復印后，向縣農(nóng)醫(yī)中心進行藥費報銷，為騙取新農(nóng)合專項資金提供了可乘之機。三是雖然各級行政部門要定期檢查，但是在監(jiān)管制度不完善的情況下，定點醫(yī)療機構(gòu)集“運動員”和“裁判員”于一身，“新農(nóng)合”在發(fā)展過程中出現(xiàn)各種問題不足為奇。

(三)社會誠信缺失——防范難

在市場經(jīng)濟的大潮中，醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)務(wù)人員面臨著激烈的競爭和生存壓力。尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)力量薄弱，醫(yī)療設(shè)備落后，經(jīng)濟效益較差，醫(yī)務(wù)人員待遇低，大多數(shù)基層衛(wèi)生院舉步維艱。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的實施，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了發(fā)展的機遇。但不少醫(yī)務(wù)人員法律意識差，平時的普法教育流于形式，真正知法懂法的不多，法制觀念十分淡薄。他們不是把握機遇提升自己，發(fā)展自己，而是利用監(jiān)督制度的缺陷和管理上的漏洞，違反規(guī)定和職業(yè)操守，采取違法手段套取保險金，非法獲取小集體利益和個人利益，把新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度的實施作為難得的發(fā)財機會。有的甚至在法庭被告席上還不知道自己已經(jīng)犯罪，錯誤地認為自己不是國家工作人員，利用職務(wù)之便“吃點、占點、撈點”都是正常的，不構(gòu)成犯罪。

(四)宣傳不到位——維權(quán)難

提及新農(nóng)合，大部分農(nóng)民表示知道這一政策，但當問及新農(nóng)合的報賬程序、報銷比例、報銷范圍等稍微詳細一點的內(nèi)容時，大多數(shù)農(nóng)民表示并不知情。根據(jù)2009年貴州省對參合農(nóng)民的調(diào)查顯示:68．71%的被調(diào)查者不了解各級醫(yī)療機構(gòu)報銷的起付線和封頂線，70．4%的被調(diào)查者只知道就診可以報銷，但不知道怎么報銷。盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療對公示的項目、內(nèi)容、形式和時間作了規(guī)定，但在實際操作過程中，公示內(nèi)容是按季或月度綜合公示，對于一些參保人員住院、門診新農(nóng)合報銷補償?shù)那闆r，沒有依照醫(yī)療費用、審核同意、報銷補償一覽表的形式公布;由于對“新農(nóng)合”制度的宣傳引導不到位，有些參合農(nóng)民對其知之甚少，缺乏自身權(quán)益保護意識;少數(shù)農(nóng)民法制觀念淡薄，在小恩小惠的誘惑下配合醫(yī)院做假，或隨意將自己的證件借給他人，或親自造假騙取醫(yī)療保險基金，為犯罪的發(fā)生提供了空間。

三、解決對策

(一)加強制度建設(shè)，提高法制化水平

從當前的現(xiàn)狀來看，至少應該有一部完整的法律來保障該制度的施行，而不能僅僅停留在不具有普遍約束力的條例、暫行規(guī)定和草案上［3］。建議國家啟動制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，以法的形式明確規(guī)定管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、監(jiān)管機構(gòu)的職權(quán)及責任，規(guī)定參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的程序、方法和醫(yī)療行為，明確選擇合作醫(yī)療形式的基本原則及醫(yī)療費用的報銷比例等內(nèi)容，從法律上為基金的安全和有效運行提供保證。有了相關(guān)的法規(guī)后，各地再根據(jù)當?shù)剞r(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，制定相應的新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體的操作辦法和實施細則，保障新農(nóng)合制度的正常運行、管理、監(jiān)督和規(guī)范。

(二)健全管理機制，強化監(jiān)督機制

傳統(tǒng)合作醫(yī)療解體和失敗的原因之一，就是基金管理方面存在問題。新農(nóng)合要汲取前車之鑒，完善相關(guān)的管理機制。一是建議對參合農(nóng)民及住院農(nóng)民的身份進行準確核實，并在合作醫(yī)療證上貼上照片，以便醫(yī)生對住院病人進行確認，防止冒名住院的現(xiàn)象出現(xiàn)。二是建議設(shè)立專門的新農(nóng)合住院醫(yī)藥費報銷窗口，并設(shè)專人進行報銷審核，同時參照我國公費醫(yī)療報銷的做法，將報銷的住院費直接撥到參合農(nóng)民的個人銀行賬戶上，避免鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接經(jīng)手報銷款。三是加快新農(nóng)合信息平臺建設(shè)，逐步實現(xiàn)參合籌資、診療項目、支出審核、補償結(jié)算、基金管理的信息化，提高新農(nóng)合管理水平。對定點醫(yī)院醫(yī)療行為以及藥品使用、醫(yī)療費用等情況實施便捷實時的網(wǎng)上監(jiān)控，核實各項報銷的真實性，確保新農(nóng)合專項基金的安全運行。四是建立和完善基金封閉運行機制。既要嚴格執(zhí)行財政專賬管理、銀行專戶存儲、合管辦嚴格審核、財政復審劃撥、審計監(jiān)督保障的資金管理機制;又要建立基金審計監(jiān)督機制，每年對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行定期審計，并將審計結(jié)果向社會公開;同時還要建立健全費用報銷公示機制，對農(nóng)民住院費用報銷情況按月在醫(yī)療機構(gòu)和所在村進行公示，以增強透明度。

(三)加強宣傳教育，增強維權(quán)意識

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，涉及面廣，政策性、技術(shù)性都很強。作為新農(nóng)合政策的直接受益者，農(nóng)民有權(quán)對這一政策有更深層次的理解。當前參合農(nóng)民對新農(nóng)合往往存在兩種疑慮:一是發(fā)生的醫(yī)藥費能報銷多少;二是應報銷的醫(yī)藥費能否及時兌現(xiàn)。應報銷的醫(yī)藥費不能及時得到補償會使農(nóng)民“冷卻”新農(nóng)合［4］。因此，一方面要深入淺出地宣傳好新農(nóng)合的有關(guān)政策、報銷比例等相關(guān)內(nèi)容，普及新農(nóng)合知識，使廣大參合農(nóng)民了解黨的惠農(nóng)政策，對自己的看病藥費能否報銷、如何報銷、報銷金額做到心里有數(shù)，充分發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用。另一方面要通過業(yè)務(wù)培訓、法制教育等形式，提高新農(nóng)合管理人員的工作責任感、業(yè)務(wù)水平和政治素質(zhì)，增強抵制各種侵蝕和誘惑的自覺性，使其不敢犯罪、不想犯罪。

(四)健全懲防體系，構(gòu)建惠農(nóng)平臺

當前新農(nóng)合職務(wù)犯罪呈現(xiàn)出涉及面廣、辦案取證困難、社會影響大等特點，要確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一惠農(nóng)政策落到實處，檢察機關(guān)必須充分發(fā)揮檢察職能。一是要主動走訪衛(wèi)生、財政、審計等涉及新農(nóng)合管理和監(jiān)督職能的部門和單位，深入農(nóng)村、農(nóng)戶了解情況，摸清底數(shù)，找準新農(nóng)合領(lǐng)域賄賂犯罪易發(fā)部位和環(huán)節(jié)。二是要突出查辦社會上影響惡劣及人民群眾反映強烈的貪污、挪用、私分新農(nóng)合資金的大案要案，結(jié)合查辦其他涉農(nóng)職務(wù)犯罪，有效運用“抓系統(tǒng)、系統(tǒng)抓”的方法，精心組織系統(tǒng)查案工作，在短時期內(nèi)查處一批新農(nóng)合領(lǐng)域貪污賄賂犯罪案件，形成辦案聲勢和規(guī)模效應。三是堅持“懲防并舉、注重預防”的工作方針，做好警示教育、預防建議等工作，推動新農(nóng)合中的預防職務(wù)犯罪工作，確保新農(nóng)合專項基金合理、安全、有效運行，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療陣地上奏響和諧的音符。

［1］許琳．社會保障學［M］．北京:清華大學出版社，2005．

［2］孟翠蓮．我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究［M］．北京:中國財政經(jīng)濟出版社，2008．

［3］周畢芬，許文興，陳炳輝．建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的策略思考［J］．福建農(nóng)林大學學報，2004，(2)．

［4］孫遠玲，李富貴，于潤吉．點評新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施中存在的問題［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，(7)．

Analysis of Duty Crime's Forms of Expression，Reasons and Countermeasures in Areas of New Rural Cooperative Medical System

LIU Wen
(People's Procuratorate of Dazu County，Chongqing 402360，China)

With the advancement of the new rural cooperative medical insurance system，problems as fraud of new rural cooperative insurance fund，outflow of new rural cooperative fund continue to occur throughout various regions;fraud，theft，corruption of“public resources”inflict great potential safety hazard on the new rural cooperative fund．Manifestation of occupational crimes in new rural cooperative medical field currently seen in society is analyzed，reasons of frequency affairs in new rural cooperative medical field are explained，and specific proposals are given so as to further improve the new rural cooperative medical system，better serve the construction of socialist harmonious society．

new rural cooperative medical system;occupational crime

DF636

A

1674－0297(2012)01－0042－03

(責任編輯:李曉梅)

2010－04－16

劉雯(1985－)，女，重慶市人，重慶市大足縣人民檢察院辦公室干警。