醫(yī)療改革市場化中的政府職責
——以宿遷市醫(yī)改為例

臧星辰

醫(yī)療改革市場化中的政府職責
——以宿遷市醫(yī)改為例

臧星辰

在以市場化為導向的醫(yī)療體制改革中，江蘇省宿遷市走在了全國的前列。介紹了宿遷市的醫(yī)療體制改革情況，認為宿遷醫(yī)改既有成績，又有問題，要歸避市場化帶來的固有弊病，保障公共利益，是政府義不容辭的責任。

醫(yī)療改革；政府職責；宿遷；市場化

一、醫(yī)療衛(wèi)生改革中政府的基本定位

我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革始于1985年。1997年,《中共中央國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》頒布,標志著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開始了市場化改革。到2010年,全國共有各類醫(yī)院20 918家，其中：公立醫(yī)院13 850家，有醫(yī)務人員377萬人；民營醫(yī)院7 068家，有醫(yī)務人員45.8萬人。2010年，公立醫(yī)院診療18.7億人次，民營醫(yī)院1.7億人次。公立醫(yī)院入院人數(shù)8 724萬人，民營醫(yī)院800萬人。總的來說，從市場化程度來看，在醫(yī)療服務體系中,民營醫(yī)院規(guī)模小，市場份額不大，公立醫(yī)院仍占據(jù)絕對優(yōu)勢。

有關(guān)醫(yī)療改革市場化的爭論，通常分為市場主導和政府主導兩種不同的觀點。“市場派”認為，醫(yī)療改革市場化并不是全盤市場化，而是醫(yī)療服務引入市場機制，將醫(yī)療服務推向效率更高的市場，政府將職責轉(zhuǎn)向公益性質(zhì)的醫(yī)療保障和基層醫(yī)療服務?！罢伞闭J為，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊公益性質(zhì)和市場經(jīng)濟固有的弊端，民營醫(yī)院在利益最大化的驅(qū)使下，會置公共利益于不顧，很難解決“看病難、看病貴”的問題。2005年，國務院發(fā)展研究中心課題組公布了一份名為《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》的研究報告,對市場化改革持否定態(tài)度：“從總體上講，改革是不成功的”。失敗的根源在于“醫(yī)療改革‘市場化’的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”。筆者認為，醫(yī)療改革不宜走極端，將醫(yī)療衛(wèi)生服務全部交由政府或市場擔當在目前是實行不通的，也是沒有必要的。市場化改革方向并沒有錯，可以看成是政府和市場作用的重新分配，這要求政府從過去既是裁判員又是運動員的身份中解脫出來，關(guān)鍵是要找準政府的職責定位，有所為，有所不為，本質(zhì)上還是處理好政府與市場的關(guān)系。與經(jīng)濟體制市場化改革不同的是，醫(yī)療服務有著很明顯的公益性質(zhì)。醫(yī)療衛(wèi)生服務是準公共物品，兼有私人物品和公共物品的屬性。其中，醫(yī)療機構(gòu)提供的疾病診斷和治療可以作為私人物品，公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療可以作為公共物品。私人物品由市場提供，公共物品由政府提供，政府和市場在各自的領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮作用。但是，無論哪種醫(yī)療服務都涉及到群眾的生命健康，而個人的支付能力千差萬別，如果任由市場發(fā)揮作用，低收入者和弱勢群體就很難享受到醫(yī)療服務，這不僅有損公平，也影響社會穩(wěn)定。所以，無論哪種醫(yī)療服務，政府都必須發(fā)揮應有的作用。

二、宿遷醫(yī)療改革市場化現(xiàn)狀

宿遷醫(yī)療改革大致可以分為兩個階段：第一階段從2000年開始到2006年，政府開始艱難的探索，通過醫(yī)院改制吸引民間資本，鼓勵興辦醫(yī)療機構(gòu)盤活資產(chǎn)存量，解決醫(yī)療衛(wèi)生服務總量不足的問題。第二階段從2006年至今，由總量擴張為主逐步轉(zhuǎn)移到以質(zhì)量提升為主，開始創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)資源。

宿遷的醫(yī)改問題長期處于毀譽參半的爭論中，北京大學課題組和清華大學課題組曾經(jīng)給出了兩種截然不同調(diào)查報告。北京大學課題組認為：“目前宿遷市‘看病貴’的問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負擔反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔憂”；清華大學課題組認為：“宿遷的改革是一種積極的嘗試，它對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有明確的借鑒意義”。兩份調(diào)查報告正是兩種改革觀點在宿遷醫(yī)改問題上的具體體現(xiàn)。

宿遷醫(yī)療改革市場化的總體思路是：實行管辦分開、醫(yī)衛(wèi)分離、醫(yī)防分設(shè),實現(xiàn)醫(yī)療服務市場化，通過公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制，鼓勵和吸引民間資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域，緩解政府財政壓力。同時，改制后的醫(yī)院成為市場主體，自由競爭。從2000開始的市場化改革，是政府迫于當時拮據(jù)的財政收入和落后的醫(yī)療衛(wèi)生狀況而進行的。2000年，宿遷市財政收入6.8億，需供養(yǎng)11萬人，無力投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷于 “投入少—運轉(zhuǎn)難—服務差—收入少—運轉(zhuǎn)更難”的惡性循環(huán)之中。全市124個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資產(chǎn)負債率達 48.8%,床位利用率僅20%,非衛(wèi)生專業(yè)人員占40%；全市擁有醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)總額4.95億元，人均衛(wèi)生資產(chǎn)為99.1元，不到全省的33%；每千人擁有床位數(shù)只有1.06張，僅是全省平均水平的43.1%。2000年，全市124個鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院和10個縣級以上公立醫(yī)院以凈資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、無形資產(chǎn)競拍、股份合作、兼并托管等方式完成了改制。經(jīng)過近十年的市場化改革歷程，宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生局面得到了很大改觀，建成了五大中心（疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心、血液采供中心）和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)官方數(shù)據(jù)，宿遷衛(wèi)生資產(chǎn)1999年4.95億元，2010年41.86億元，增幅為745.66%（江蘇省全省的平均增幅為399.18%）；宿遷對衛(wèi)生方面的財政投入1999年0.32億元，2010年達3.16億元，增幅為87.5%，是江蘇全省財政對衛(wèi)生的投入增幅的2.4倍；衛(wèi)生從業(yè)人員、病床數(shù)的增長均高于江蘇全省和蘇北五市的平均水平，門診人均費用、每床日平均費用、出院病人平均費用3個指標的增幅又全部低于全省增幅。宿遷還在蘇北地區(qū)率先實現(xiàn)新農(nóng)保全覆蓋，累計發(fā)放基礎(chǔ)養(yǎng)老金4億元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保率、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率均穩(wěn)定在98%以上，在市區(qū)范圍實現(xiàn)了醫(yī)?！耙豢ㄍā?。121家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和848個村衛(wèi)生室達省定建設(shè)標準?？梢?，改革成果顯著，但是，市場化改革后的弊端也凸顯出來，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）醫(yī)療資源配置不合理。集中體現(xiàn)為城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)院偏少，且集中在城區(qū)范圍內(nèi)，基層醫(yī)療服務被削弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療服務水平低。由于市場經(jīng)濟對資源的配置作用，一方面先進設(shè)備、優(yōu)質(zhì)人才會集中到城市和大中型醫(yī)院，而醫(yī)療資源相對薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)療人才流失嚴重，基層醫(yī)療服務很難滿足群眾需求。

（2）惡性競爭，醫(yī)院內(nèi)部管理混亂。各醫(yī)院為取得競爭優(yōu)勢，大打價格戰(zhàn)，開展設(shè)備競賽。醫(yī)院盲目引進高端醫(yī)療設(shè)備，由于大部分醫(yī)院同質(zhì)性比較大，區(qū)分度不高，造成了一定的資源浪費；通過壓低醫(yī)療價格吸引病人，企圖利用價格優(yōu)勢將競爭者擠出市場，但在低廉的價格之下要保持盈利，必然導致服務質(zhì)量和醫(yī)療效果的下降；一些醫(yī)院通過給鄉(xiāng)村醫(yī)生、出租車司機回扣等形式，讓其拉攏介紹病人入院治療；醫(yī)院給醫(yī)生制定額度指標，迫使醫(yī)生給病人多開藥，增加檢查，加重了病人負擔。

（3）政府監(jiān)管不足，監(jiān)管手段單一。對醫(yī)療機構(gòu)準入缺乏有效的監(jiān)管，降低了醫(yī)院的準入門檻，導致大量醫(yī)院和診所出現(xiàn)，其質(zhì)量參差不齊，難以保證服務質(zhì)量，又加劇了惡性競爭。政府對民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管缺乏詳細的、可操作性的規(guī)劃，仍處于摸著石頭過河的階段，主要采用獎勵和懲罰等經(jīng)濟手段，對民營醫(yī)院的運營缺乏詳細的法律約束。政府監(jiān)管不足，醫(yī)院的違規(guī)行為很難得到遏制。

三、對策建議

綜上所述，問題的出現(xiàn)主要是市場和政府的雙重失靈。應從以下幾個方面切入，實現(xiàn)政府和市場的良性互動。

（1）加強政府監(jiān)管，創(chuàng)新管理體制。對于醫(yī)院的亂收費問題，政府可以根據(jù)本地區(qū)的實際情況，制定公布各種常見病、多發(fā)病的收費標準和明細、平均收費額、治愈率等數(shù)據(jù)，推出一個政府指導價，但并不要求醫(yī)院強制執(zhí)行，而是間接迫使醫(yī)院將收費價格穩(wěn)定在一個合理水平。對于以藥養(yǎng)醫(yī)問題，可以在全國選取幾個有代表性的城市首先開展“醫(yī)藥分離”的試點工作，醫(yī)院只開藥而不售藥，打破醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的生存環(huán)境。對于市場準入和服務質(zhì)量，應建立一套服務質(zhì)量監(jiān)督體系，嚴格審核醫(yī)院資質(zhì)，根據(jù)本地區(qū)人口數(shù)量和群眾需求，合理控制醫(yī)院數(shù)目，并對其進行定期考核，對于考核不合格的醫(yī)院，責令限期整改。制定完善的法律法規(guī)，給予民營醫(yī)院和公立醫(yī)院一樣的待遇，促使其健康發(fā)展，充分發(fā)揮應有作用。

（2）建立公共財政長效投入機制?，F(xiàn)階段，無論公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，都需要公共財政的投入。對于公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務，我國的財政投入呈逐年增長之勢，對于剛剛起步的民營醫(yī)院，資金短缺是當前發(fā)展的瓶頸。如何將公共財政有效地投入到民營醫(yī)院中，并保證國有資產(chǎn)不流失，是擺在政府面前的一道難題。宿遷目前的做法是：實行“以獎代投”，由政府組織專家，對市區(qū)門診部以上醫(yī)療機構(gòu)及縣（區(qū)）二級醫(yī)院進行綜合考評，對優(yōu)秀者予以獎勵。成立醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投資管理中心，對非公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國有資產(chǎn)的管理和監(jiān)督，各級政府投入非公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金、設(shè)備、物資等，通過市、縣（區(qū)）衛(wèi)投中心采取參股、借款、租賃等形式投入，納入國有資產(chǎn)管理。政府投入的資金，以參股或借款的方式進行管理，主要用于非公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置；各級政府投入的設(shè)備，以租賃方式進行管理。這些做法都有一定的借鑒意義。

（3）建立公私合作機制。醫(yī)療衛(wèi)生是一個兼有公共物品和私人物品性質(zhì)的混合物品。事實證明，單純的市場化不是解決當前醫(yī)療衛(wèi)生服務問題的靈丹妙藥，政府必須有所擔當。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，應該實現(xiàn)國營和民營并存的局面，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院各司其職，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。由民營醫(yī)院提供個性化的醫(yī)療服務，滿足患者多種需求，同時，由政府出資提供廣覆蓋、低水平的基本公共醫(yī)療服務，如衛(wèi)生保健、疾病免疫等。加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室的扶持力度，進一步縮小地域和城鄉(xiāng)差距，在城鄉(xiāng)之間實現(xiàn)基本醫(yī)療服務均等化。只要能維護公共利益，滿足廣大人民群眾的需求，就不要拘泥姓公姓私的問題。2011年，宿遷市計劃投資10億元，建設(shè)一家三級甲等公立醫(yī)院，集醫(yī)療、教學、研究為一體，為縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培訓人才。有媒體報道稱這是宿遷醫(yī)改在走回頭路。不論宿遷政府此舉的意圖如何，如果該計劃能得到實現(xiàn)，將在宿遷范圍內(nèi)形成一家大型公立醫(yī)院和多家私立醫(yī)院互相競爭的局面。如果群眾能夠從中受益，走這種“回頭路”也未嘗不可。

總之，宿遷在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進行的市場化改革，成果顯著，方向正確。作為市場化改革的一個樣本，值得我們繼續(xù)關(guān)注和思考。在市場化過程中，應將市場機制和政府主導結(jié)合起來，加強對醫(yī)院的監(jiān)管，按照“新醫(yī)改”要求，進一步擴大基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務范圍，使人人享有基本醫(yī)療保障，解決群眾看病難，看病貴問題。

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D63-31

A

1673-1999（2012）01-0031-03

臧星辰（1988-），男，江蘇常熟人，南京工業(yè)大學（江蘇南京 211816）法律與行政學院碩士研究生。

2011-10-27