鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)全脫位及鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折治療的應用

張本田 劉瑞龍 李虎 劉文望 徐明 許振龍

肩鎖關節(jié)全脫位及鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折采用非手術治療，效果不理想，進行手術切開復位內固定，于2007年3月至2010年11月，我們采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)全脫位及鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折21例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組21例，男17例，女4例，年齡18歲－56歲，平均年齡34.6歲，左側14例，右側7例，肩鎖關節(jié)全脫位18例，鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折3例，受傷時間1小時－7天，平均3天，均為閉合性損傷。受傷原因，交通事故13例，砸傷3例，高處墜落傷5例。手術前肩關節(jié)標準正位X線片，見鎖骨遠端下緣高出肩峰上緣，即為有手術指征。手術時間40分鐘－70分鐘，術中出血50ml－150ml。

2.手術方法:手術均采用頸淺叢+臂叢麻醉，患者仰臥位，患肩下墊一薄枕以抬高患肩。頭部轉向健側，作肩峰向鎖骨外三分之一處稍呈弧形入路，切口長約8－10cm，從肩鎖關節(jié)上面起，沿鎖骨上面向內側延長。切開皮膚，皮下組織，于闊筋膜表面將皮瓣向上翻起達鎖骨上緣切開深筋膜，顯露三角肌和胸大肌間隙，以及三角肌在鎖骨遠端的止點，檢查有無三角肌斷裂，或斷裂部位，確定脫位類型。將三角肌在鎖骨止點處剝開，并將鎖骨骨膜剝離至鎖骨后側，顯露肩鎖關節(jié)及喙突，檢查關節(jié)盤是否碎裂，切除碎裂的軟骨盤，保護肩鎖關節(jié)囊。復位肩鎖關節(jié)，觀察喙突韌帶的松弛度，選一合適的鎖骨鉤鋼板，鉤部插入肩峰下，鋼板部分下壓鎖骨，使肩鎖關節(jié)復位，通常以鎖骨遠端低于肩峰約1－2mm為宜。然后，用螺絲釘固定鋼板于鎖骨，注意近端不少于三根螺絲釘，鉆孔不宜太深，以免誤傷鎖骨下神經血管，修補關節(jié)囊后以3－0可吸收縫線"8"字修補縫合喙鎖韌帶即可關閉切口。術后三角巾懸吊保護，不用外固定，早期活動手及肘關節(jié)，2周拆線，3周后逐漸練習抬高患肢及肩關節(jié)運動，半年內避免重體力勞動。

結 果

本組21例，均獲隨訪，隨訪時間4－26月，治療效果按 karlsson療效標準，優(yōu)19例，良2例，優(yōu)良率100%。

討 論

1.肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折是一種常見的肩部損傷，對TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關節(jié)脫位及移位的鎖骨遠端骨折多采用非手術治療，TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位及不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折以往采用克氏針張力帶鋼絲，重建鋼板，螺絲釘固定，人工韌帶等。這些方法雖然能達到固定及復位的效果，但妨礙了鎖骨于肩胛骨的相對活動，這種靜力重建方法有一定不足，克氏針經肩鎖關節(jié)固定，限制了肩鎖關節(jié)微動，術后病人早期活動，克氏針鋼絲易斷裂松動導致關節(jié)再脫位或者骨折再移位或需長時間外固定發(fā)生關節(jié)僵硬，鎖骨鉤鋼板有良好的固定效果，術后不需制動及任何外固定，為肩關節(jié)的早期活動創(chuàng)造了良好的條件，有效防止了肩關節(jié)的粘連，肌肉萎縮和肩關節(jié)僵硬［1］。

2.鎖骨鉤鋼板是一種較新型的肩鎖關節(jié)脫位及鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折的內固定材料，分左右兩側鋼板，形態(tài)與鎖骨相匹配，在設計上符合肩鎖關節(jié)的解剖特點及生物力學固定原則，其固定后緊貼鎖骨和肩峰，固定后不直接通過肩鎖關節(jié)，允許肩關節(jié)外展、上舉時保持其生理微動，有利于恢復肩鎖關節(jié)的正常解剖關系，重建肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性，恢復了肩鎖關節(jié)活動功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3.鎖骨鉤鋼板插入肩鎖關節(jié)后方的肩峰下關節(jié)囊外的鉤，形成杠桿樣的作用，在鎖骨遠端產生持續(xù)而穩(wěn)定的固定作用，使肩鎖韌帶，喙鎖韌帶斷裂的重建及修復提供了穩(wěn)定，無張力空間，提高了韌帶及軟組織的修復質量［2］。

4.鎖骨鉤鋼板內固定的主要并發(fā)癥是肩峰下撞擊征，為了減少其發(fā)生，手術者應注意以下幾點:

(1)將鎖骨鉤鋼板的尖端植入時，應避免反復插試，減少插入的過程中尖鉤對肩袖的損傷。

(2)鎖骨鉤鋼板的尖鉤端盡量植于肩峰的后下方，減少對肩袖的影響。

(3)盡量選用尖端偏鈍、小、薄且與肩峰相吻合的鎖骨鉤鋼板，必要時折彎。

(4)術中操作動作的輕柔，降低醫(yī)源性肩袖損傷的概率。

(5)術后指導患者進行功能鍛煉，囑患者避免行劇烈的外展，上舉運動。

1 Karlsson J，Amarson H，Sigurjosson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacronial ligament transfer［J］.Arch orthop Trauma Surg，1986，106(1):84.

2 劉小敏，肖偉平，湯敏予，等.插入式鎖骨鉤鋼板的臨床應用［J］.江西醫(yī)學院學報，2007，47(2):52 －53.