上尿路結(jié)石的圍手術(shù)期護理

董巧梅

尿道結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，按結(jié)石所在的部位分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，上尿路結(jié)石是指腎和輸尿管結(jié)石，下尿路結(jié)石是指膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。雖然隨著時代的進步，體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的出現(xiàn)，其結(jié)石治愈率大大提高，使輸尿管上段結(jié)石開放性手術(shù)的比例明顯下降，但對各種原因無法行輸尿管鏡下碎石，經(jīng)皮腎鏡及體外沖擊波碎石術(shù)或治療失敗者，如結(jié)石較大較硬、崁頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯等，還需開放手術(shù)處理［1］。手術(shù)取石是目前治療尿道結(jié)石的主要手段之一?，F(xiàn)將我科近幾年來尿道結(jié)石手術(shù)患者的護理體會總結(jié)如下。

臨床資料

本組病人86例，男58例，女28例。年齡:23－70歲，平均47歲。單腎結(jié)石62例，雙腎結(jié)石20例，腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石6例。結(jié)石直徑2.2－6.1cm。術(shù)前均行 KUB、CT、超聲檢查。均為手術(shù)取石，經(jīng)過醫(yī)護人員的精心治療和護理，無一例發(fā)生并發(fā)癥均痊愈出院。

護理

1.術(shù)前護理

1)疼痛的護理:此病多見于男性青壯年，主要表現(xiàn)為與活動有關(guān)的腎區(qū)疼痛，指導(dǎo)患者取舒適的臥位，分散注意力，不能緩解時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物，如肌肉注射阿托品、杜冷丁、異丙嗪，也可用山莨菪堿或用黃體酮，均能解痙、并增加輸尿管蠕動而緩解疼痛，必要時間隔4－6小時可重復(fù)使用一次。用藥后注意觀察生命體征，患者用藥后痙攣緩解的情況，做好解釋工作，配合醫(yī)生做其他治療。

2)病情觀察:密切觀察病人的疼痛部位，性質(zhì)、程度、伴隨癥狀有無變化，及生命體征的變化，血尿的程度和性質(zhì)。

3)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行KUB、雙腎CT、超聲檢查，明確診斷并了解雙腎功能，做血生化、凝血功能、心電圖、胸部X片等檢查，以確認(rèn)病人能否耐受麻醉及手術(shù)。

4)手術(shù)體位訓(xùn)練:常規(guī)體位的患者在術(shù)中分別要采用截石位及俯臥位，患側(cè)抬高30cm左右，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)體位擺放，練習(xí)俯臥位時在腹部墊軟枕。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)兩種體位擺放－－截石位和俯臥位，特別是俯臥位，由于復(fù)雜性結(jié)石取石時間較長，因此從俯臥位30分鐘開始訓(xùn)練，再延長至1小時、2小時，并能配合醫(yī)生隨時屏氣。

5)術(shù)前一日進行術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前晚進行清潔灌腸，術(shù)前12小時禁食，6小時禁水，輸尿管結(jié)石病人進入手術(shù)室前需再拍泌尿系平片定位，囑患者術(shù)中勿隨意移動體位。

6)心理護理:醫(yī)務(wù)人員與患者進行詳細(xì)的溝通，了解患者的基本資料，建立良好的護患關(guān)系，手術(shù)畢竟是一種創(chuàng)傷，故病人多伴有緊張、恐懼心理，我們應(yīng)多關(guān)心體貼病人，向病人與家屬多講解尿路結(jié)石的相關(guān)知識，耐心回答患者提出的各種疑問，循序漸進的講解手術(shù)方法、注意事項以及手術(shù)的重要性和必要性，以解除患者緊張恐懼的心理，讓患者保持良好的心態(tài)去接受手術(shù)治療。

2.術(shù)后護理

1)患者術(shù)后回病房后應(yīng)平臥位，監(jiān)測生命體征，生命體征平穩(wěn)后給半臥位，保持呼吸道通暢，腎實質(zhì)切開取石者，應(yīng)絕對臥床兩周，以防繼發(fā)出血。保持傷口敷料干燥無菌，浸濕及時更換，防止傷口感染。

2)妥善固定各種引流管，并接無菌引流袋，防止引流管受壓、扭曲、阻塞、脫落，應(yīng)定時擠捏引流管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)。引流袋的位置要低于腎或膀胱，直立時應(yīng)低于髖部，及時傾倒引流液，每日更換引流袋，防止逆行感染。指導(dǎo)患者翻身前先將管道留出一定的長度，然后再翻身，下床和活動必須先將管道妥善固定好，避免不經(jīng)意的牽拉而使管道脫落或引起出血。

3)腎造瘺管的護理腎造瘺管不應(yīng)常規(guī)沖洗，以免引起腎臟感染，如引流不暢，應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，每次沖洗液量不得超過5ml，沖洗時病人有腰部脹感、疼痛時，即應(yīng)停止沖洗。沖洗時遵循少量、緩慢、低壓、無菌的原則，一般腎造瘺管留置8－10天后，夾管24小時，無不適后可拔管。拔管后，造瘺口用凡士林紗布填塞，外覆蓋無菌紗布，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約一周后瘺口即可愈合。

4)雙J管的護理雙J管為腎輸尿管手術(shù)后常用的支架管，起支架引流作用，有減少漏尿、防止輸尿管狹窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科應(yīng)用十分廣泛［2］。術(shù)中放置雙J管的患者囑其盡量取半臥位，減少平臥位，因雙J管雖可充分引流尿液、并有支撐作用，但患側(cè)尿路的抗反流作用消失。尿液反流性腰痛，血尿和膀胱刺激癥，是留置雙J管最常見的并發(fā)癥［3］。囑患者避免伸展、突然下蹲及劇烈運動等，多飲水、保持大便通暢，勿咳嗽和大笑，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。拔除雙J管后囑患者定時排尿、勿憋尿。

5)尿管的護理對留置尿管者每日尿道口護理兩次，導(dǎo)尿管應(yīng)留置10天以上，拔管前需夾管觀察2－3天，并經(jīng)造瘺管造影，保證尿液引流通暢時才可拔管。

6)注意患者出入量、遵醫(yī)囑給予及時靜脈補充液體，維持電解質(zhì)平衡。

健康指導(dǎo)

1.鼓勵患者多飲水，每日飲水 2000ml－3000ml，尿草酸鈣過飽和度在深夜和清晨達最高點，且尿抑制活性也最低，結(jié)石形成的危險性最大，清晨飲水量可達500ml－1000ml，除白天大量飲水外，睡前也需飲水500ml，睡眠中起床排尿后再飲水300ml－500ml，多飲水可稀釋尿液，改變尿pH值，防止尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增長速度，尿液增多又可沖洗泌尿系。

2.根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食，含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸多的食物，如牛奶、豆制品、巧克力、堅果、濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等。尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒、應(yīng)多進食含纖維素豐富的食物，增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生素B1、B6的食物，如谷物、干果、硬果等，多食黑木耳，因其含礦物質(zhì)和微量元素，能對各種結(jié)石產(chǎn)生強烈的化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石剝脫、分化、溶解、排出體外。另當(dāng)食用維生素A含量多的食物，維持尿道內(nèi)膜健康，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，如胡蘿卜、香瓜、牛肝等，同時口服碳酸氫鈉，使尿液堿化，利于尿酸鹽結(jié)石的溶解。

3.適當(dāng)增加活動量，對未患結(jié)石和已有結(jié)石的人都有益處，有結(jié)石的病人在飲水后多活動，可選跑步、跳繩、上下樓梯、跳躍等活動，促進結(jié)石排出。長期臥床或已癱瘓的病人，應(yīng)鼓勵多床上活動或勤翻身，以減少骨質(zhì)脫鈣，增進尿流通暢。

4.對留有雙J管的病人，3個月內(nèi)不做劇烈運動或參加重體力勞動，防止雙J管移位，部分患者出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，一般經(jīng)多飲水和對癥處理后均能緩解，需向患者解釋清楚，如出現(xiàn)持續(xù)性血尿、疼痛時應(yīng)及時就診。告知患者拔管日期，按時拔管。

5.定期復(fù)查，進行X線、B超、尿液檢查，觀察有無復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石情況，若出現(xiàn)劇烈疼痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿、尿量減少或無尿等癥狀及時就診。

1 李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討(附5178例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(6):325－327.

2 劉軍，沈明順，蘇江浩，等.雙J管內(nèi)引流在尿路手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，1996，17(9):551 －553.

3 陳心怡.雙J管在上尿路手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息上旬刊，2010，23(5):1297 －1298.