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    婦產(chǎn)科手術(shù)中副損傷的防治

    2012-08-15 00:54:01羅群英
    大家健康(學術(shù)版) 2012年14期
    關(guān)鍵詞:鉗夾婦產(chǎn)科腹膜

    羅群英

    在常見婦產(chǎn)科手術(shù)過程中,由于種種原因難免會發(fā)生一些副損傷,如腸管、膀胱、子宮、輸尿管、大血管的損傷等。為了避免在手術(shù)過程中產(chǎn)生各種損傷,作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅要熟悉女性解剖特點、婦科疾病的病理及治療原則,還要掌握內(nèi)科、外科、內(nèi)分泌、胚胎、遺傳等有關(guān)知識,尤其是對泌尿、腸腔外科基本手術(shù)技巧更應(yīng)掌握。手術(shù)經(jīng)驗的積累是循序漸進的過程,要盡快提高醫(yī)學理論和技術(shù)水平,切實掌握臨床基本功,不斷地總結(jié)成功的經(jīng)驗,在失誤中吸取教訓,對每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生是至關(guān)重要的。

    1.避免病灶的損傷或大血管出血

    婦產(chǎn)科手術(shù)一旦發(fā)生大血管損傷,由于出血洶涌,若不采取有效止血措施,患者往往立即陷于失血性休克,甚至達到不可逆程度而死于手術(shù)臺上。為避免大血管的損傷,手術(shù)者必須熟悉女性盆腔的解剖關(guān)系,充分暴露手術(shù)視野,正確地切割、縫扎組織是防止手術(shù)副損傷的基本手技。同時,手術(shù)者必須沉著、冷靜、發(fā)揮應(yīng)急之智能,切忌慌亂中盲目鉗夾止血,這是因為鉗夾可能加重血管的損傷,同時也極易損傷周圍臟器。緊急情況下,術(shù)者可用三個手指壓迫出血部位,用吸引器將周圍血液清試后,提起手指尋找出血點,然后用蚊式鉗子將損傷的血管挾住,再行單純結(jié)扎或縫扎。如發(fā)生靜脈叢血管損傷,一般止血法無效,可用大鹽水紗墊壓迫止血,然后關(guān)腹留紗尾,紗墊留置48-72h壓迫止血,此方法為挽救生命的有效措施。

    2.避免腸管及膀胱的損傷

    (1)有既往手術(shù)史、盆腔腹膜炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥或惡性腫瘤浸潤時,術(shù)中在切開腹膜時要十分小心。遇有粘連較重而無法在常規(guī)部位切開腹膜時,可將腹膜切口上延,在沒有粘連的地方切開腹膜,再以中、食二指插入腹腔,邊探查邊擴大腹膜切口。

    (2)在做輸卵管結(jié)扎術(shù)時,為防止膀胱損傷,術(shù)前要排空膀胱,必要時留置導尿管,腹壁切口下緣不應(yīng)低于恥骨聯(lián)合上3cm,在提取腹膜時,止血鉗應(yīng)垂直或向頭側(cè)插入提取。因腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)切口小,局部注射麻醉藥液后,使組織水腫,若辨認不清時,應(yīng)放松已鉗的部分,重新鉗取,提取腹膜后用刀柄剝離或用手指捏搓,只要細心,可以辨認。在提取輸卵管時,無論用鉤還是用卵圓鉗,都要穩(wěn)、準、輕,切忌用力提取造成損傷。

    (3)在做腹膜外剖宮產(chǎn)時,若技術(shù)不很熟練,應(yīng)盡量采用側(cè)邊法找到三角區(qū),由露出在三角區(qū)內(nèi)的子宮下段處開始,沿膀胱腹膜反折與膀胱側(cè)緣交界處,用手指向膀胱后做純性分離,分開膀胱與腹膜結(jié)締組織,逐步擴大子宮下段。而經(jīng)膀胱頂法對膀胱剝離面較大,易使膀胱肌絲分離出血而造成膀胱損傷。

    (4)如遇有生長在宮頸前方的肌瘤,子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié),盆腔結(jié)核粘連緊密或有既往子宮下段剖宮產(chǎn)史,此次需行子宮全切術(shù)時,其膀胱可與宮頸形成疤痕性粘連或膀胱移位,膀胱腹膜反折上移與壁層腹膜粘連,在切開腹膜和下推膀胱時都可能造成膀胱損傷,處理這類手術(shù)必須注意保護好膀胱及輸尿管末段,下推膀胱時最重要的是分清層次,原則上以鈍性分離為主,遇有疤痕性粘連無法下推膀胱,可采用銳性分離,要緊靠宮頸切除粘連,寧可將部分宮頸組織留在膀胱上,以避免膀胱損傷。

    3.避免輸尿管損傷

    (1)在做子宮全切術(shù)時要十分注意子宮動、靜脈血管的處理,應(yīng)將子宮盡量向上、向?qū)?cè)牽拉,并充分下推膀胱,使輸尿管隨之分離,并盡量靠近子宮頸鉗夾子宮血管。在鉗夾切斷子宮骶骨韌帶時,應(yīng)盡量靠近子宮以免損傷輸尿管。分離輸尿管,不可用止血鉗鉗夾輸尿管,也不可損傷輸尿管鞘膜上的營養(yǎng)血管,以免發(fā)生血運障礙,引起局部壞死,形成瘺管[1]。

    (2)遇有巨大盆腔腫物、嚴重的炎性粘連、子宮內(nèi)膜異位癥或巨大腫物凸向闊韌帶時,常可使輸尿管移位,在結(jié)扎切斷骨盆漏斗韌帶前要先判明輸尿管,在剝離附件粘連時,要充分游離骨盆漏斗韌帶,如粘連較重,不能排除輸尿管時,要將上方腹膜打開,游離出輸尿管,在直視其走行的情況下,切斷、結(jié)扎卵巢血管。

    (3)如發(fā)現(xiàn)鉗夾和結(jié)扎輸尿管時,應(yīng)盡快放掉鉗子或拆除結(jié)扎線,輕度損傷能自然恢復功能可不必特殊處理。估計輸尿管損傷較重時,應(yīng)果斷地將損傷部分進行切除,做輸尿管斷端吻合術(shù)或其他適應(yīng)手術(shù)[2]。

    4.避免子宮損傷

    子宮穿孔是人工流產(chǎn)術(shù)的較嚴重的并發(fā)癥,如穿孔后再伴有盆腔或腹腔臟器損傷、出血、感染等,則后果更為嚴重,甚至可危及生命。在術(shù)前要詳細詢問病史,如哺乳期子宮簿脆,短期剖宮產(chǎn)又孕者,子宮壁可出現(xiàn)薄弱的瘢痕,術(shù)前認真進行婦科檢查,了解子宮的位置、有無畸形,大多數(shù)子宮穿孔均發(fā)生在極度前屈或后屈的子宮,發(fā)現(xiàn)子宮損傷要及時認癥,及時處理。

    總之,在婦產(chǎn)科手術(shù)時,一旦發(fā)生副損傷,應(yīng)立即采取補救措施,同時對婦產(chǎn)科醫(yī)生也提出了新的課題,對膀胱、腸管、輸尿管、子宮的損傷要及時辨認,適時正確修補。只要術(shù)野暴露良好,術(shù)者按照解剖層次謹慎認真地進行剝離、切割、縫扎,止血,絕大多數(shù)手術(shù)副損傷是可以避免的。

    1 菅彤彤,周彩峰,婦產(chǎn)科急性壓瘡10例護理體會[J],河南醫(yī)科大學學報,2000年04期.

    2 陳文軍,劉文彪,呂敏,婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的手術(shù)治療(附25例報告)[J],浙江創(chuàng)傷外科,2008年03期.

    3 張麗敦,婦產(chǎn)科手術(shù)導致泌尿系統(tǒng)損傷17例分析[J],華北煤炭醫(yī)學院學報,2006年01期.

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