劉薇
【病例基本情況】患者,劉某某,男性,71歲。
現(xiàn)病史:患者兩個月前因“體重減輕、雙下肢乏力伴口渴,尿量次數(shù)增多”在宣武醫(yī)院就診,隨機血糖11.9mmol/L,經(jīng)葡萄糖耐量試驗檢測,靜脈空腹血糖8.3mmol/L、餐后2小時血糖12.8mmol/L,確診為2型糖尿病,給予格列喹酮30mg/tid/po、阿卡波糖片50mg/tid/po治療,由于血糖控制不理想格列喹酮增加到60mg/tid/po、阿卡波糖片增加到100mg/tid。近一周來間斷發(fā)作活動后饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、面色蒼白,伴短暫性黑朦一次,當(dāng)時測血糖為2.9mmol/L,平時在家自測血糖,空腹血糖在6.1~8.2mmol/L之間,餐后2h血糖在5.8~8.8mmol/L之間。自確診糖尿病以來,規(guī)律口服降糖藥物治療,同時嚴格控制飲食,主食由原來的每日6~7兩控制到每日4兩,飯后由散步改為每天快走半小時。發(fā)病后無胸痛、胸悶,無頭昏、暈厥出現(xiàn),無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、驚厥發(fā)作,無惡心、嘔吐及肢體活動障礙等情況出現(xiàn),飲食可,二便正常。
既往史:高血壓病史3年余,血壓最高達180/100mmHg,規(guī)律服用降壓0號1片/qd治療,血壓控制在150~160/80~90mmHg之間,飲食規(guī)律,主食量每日300~350g;高血脂病史5年余,未規(guī)律服用降血脂藥物;否認冠心病、腦血管病病史。吸煙史20年余,每天10支左右,曾經(jīng)少量飲酒,已戒。兄弟姐妹中有多人患高血壓、糖尿病,父母患病情況不詳。
體格檢查:神清,精神狀態(tài)可,言語表達清晰,身高172cm、體重78kg、腰圍92cm、BMI 26.35,Bp160/80mmHg,頭顱無畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,頸軟,無抵抗,伸舌居中,頸動脈無異常搏動,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,無羅音,HR72次/分,律齊,主動脈區(qū)第二心音亢進(A2),各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,肝脾未及,雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力正常,活動無受限,足背動脈搏動正常,皮膚無破潰、壞疽,皮溫正常。雙側(cè)Hoffmann征陰性、Babinski征陰性,肛門直腸未查。
實驗室檢查:
血常規(guī)WBC6.2×109/L、RBC3.5×1012/L、N47.8%、Hb145g/L。空腹血糖8.1mmol/L,餐后2小時血糖9.2mmol/L。血生化檢查:谷草轉(zhuǎn)氨酶21u/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶14u/L,尿素3.96mmol/L,肌酐70umol/L,總膽固醇6.26mmol/L,甘油三酯2.42mmol/L,高密度脂蛋白0.86mmol/L,低密度脂蛋白4.78mmol/L。
輔助檢查:心電圖示:左室高電壓、ST-T改變
B超:雙腎動脈未見狹窄,雙側(cè)腎上腺無占位
頭部CT(外院):未見明顯梗塞病灶
分析及討論
問題1:該患者的社區(qū)初步診斷是什么?
2型糖尿病伴低血糖發(fā)作
原發(fā)性高血壓3級(高危)
高脂血癥
問題2:社區(qū)初步診斷的依據(jù)是什么?
1.根據(jù)2005年《中國糖尿病防治指南》,糖尿病的診斷標準如下:①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或③OGTT試驗中,2小時PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)[1]。病例中患者有糖尿病癥狀(體重減輕、口渴、尿量增多、雙下肢乏力兩個月),空腹血漿葡萄糖8.3mmol/L,餐后2小時血糖12.8mmol/L,符合糖尿病的診斷標準,可確診為2型糖尿病。
2.低血糖的診斷依據(jù):Whipple三聯(lián)征 低血糖癥狀 發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L供糖后低血糖癥狀迅速緩解[2]。
3.根據(jù)2009年《中國高血壓防治指南》中高血壓的定義(既往有高血壓病史,目前正在服用降壓藥物,血壓雖然低于140/90mmHg,也依然診斷為高血壓),該患者可診斷為原發(fā)性高血壓病。依據(jù)《指南》中對于血壓水平的分級和危險因素的分層,患者血壓最高為180/100mmHg,符合高血壓3級水平(收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥110mmHg),患者合并多項危險因素(年齡80歲、吸煙每天10支、血脂異常、腰圍92cm、BMI26.35、心電圖示左室高電壓、合并2型糖尿病),故可以診斷為原發(fā)性高血壓3級高危。
4.血生化檢查中總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均異常,符合高脂血癥的診斷,且為混合型高脂血癥。
問題3:該患者社區(qū)門診治療方案是什么?
1.非藥物治療:生活方式干預(yù)。合理膳食,控制總熱量的攝入,適量運動,以有氧運動為主,戒煙限酒,心理平衡。定期進行血糖、血壓的自我監(jiān)測。減輕體重,BMI<24,限制食鹽量<6g/日。低血糖發(fā)作時口服糖水、含糖飲料,或進食糖果、餅干、饅頭等。
2.藥物治療:鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g Qd po
阿卡波糖片100mg Tid po
鹽酸貝納普利片10mg Qd po
苯磺酸氨氯地平片5mg Qd po
阿托伐他汀鈣片80mg Qd po
阿司匹林腸溶片100mg Qd po
問題4:社區(qū)門診治療方案制定的依據(jù)是什么?
1.在降糖治療方面:
該患者在治療過程中出現(xiàn)心悸、出冷汗、一過性黑朦為低血糖反應(yīng),格列喹酮在治療中易引起低血糖,故考慮停用。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生,有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用,目前仍是2型糖尿病治療中的一線用藥,尤其適用于肥胖,伴有胰島素抵抗的患者。阿卡波糖能夠很好的控制餐后血糖,并能顯著降低2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。
2.在降壓治療方面:
遵循《中國高血壓防治指南》中降壓治療的原則(即:從小劑量開始逐漸增加,推薦使用一天給藥一次而藥效能維持24小時的長效藥物,2級以上及高?;颊呖刹捎寐?lián)合用藥),選用二氫吡啶類鈣拮抗劑。此類藥物無絕對禁忌癥,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響,尤其適用于老年人單純收縮期高血壓的治療,并可降低腦卒中事件的發(fā)生。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓起效緩慢,逐漸增強,需要3~4周達最大作用,ACEI的作用是抑制RAS系統(tǒng),在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用,同時具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用,尤其適用于高血壓合并糖尿病、心功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎病有蛋白尿的患者。該患者選用這2種藥物聯(lián)合降壓治療,既符合《指南》中的原則,又能安全、平穩(wěn)降壓。
3.在降脂治療方面,高膽固醇最重要的危害是引起動脈粥樣硬化,LDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的斑塊破裂出血的主要因素。該患者血脂檢查中各項均明顯增高。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》中的核心思想,LDL-C是降脂治療的首要目標,因此選擇降LDL-C最有效的他汀類降脂藥物治療。阿托伐他汀的益處在于:降脂幅度大,能夠穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)動脈硬化斑塊,降低心血管事件及卒中風(fēng)險,安全性好。
4.糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險升高,阿司匹林通過抑制血小板聚集,可有效減少血栓形成。阿司匹林可減少糖尿病人群發(fā)生冠心病和腦卒中事件。美國心臟病學(xué)會(ACC)及美國糖尿病學(xué)會(ADA)提出,對于中高危心血管疾病(CVD)風(fēng)險的成年糖尿病患者,如果沒有出血的高風(fēng)險(最常見的是胃腸出血),每日服用阿司匹林(75~162mg)進行一級預(yù)防是合理的,因此阿司匹林的治療不可或缺。
診療2周后門診隨診:
Bp130/70mmHg,空腹血糖6.3mmol/L,餐后2小時血糖8.7mmol/L?;颊呶闯霈F(xiàn)饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、黒朦等癥狀,病情平穩(wěn)。
診療3個月后門診隨診
Bp120/70mmHg,空腹血糖6.1mmol/L,餐后2小時血糖8.4mmol/L,糖化血紅蛋白6.8%,總膽固醇4.98mmol/L,甘油三酯1.73mmol/L,高密度脂蛋白2.90mmol/L,低密度脂蛋白2.36mmol/L。
患者未出現(xiàn)饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、黒朦等癥狀。
治療體會:
1.老年人糖尿病的特點及治療時的注意事項:
老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病,多數(shù)起病緩慢,且診斷時多無明顯癥狀。部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn),如糖尿病高滲綜合征、心腦血管意外以及視力改變等。老年人對低血糖耐受差,后果嚴重,對老年糖尿病患者應(yīng)用口服降糖藥物時應(yīng)避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥物如格列苯脲、格列美脲等,以避免低血糖反應(yīng)。血糖控制標準略寬于一般人,空腹血糖<7.8mmol/L,餐后2小時血糖<11.1mmol/L即可,用藥時要特別注意老年人的肝腎功能,同時注意降壓和調(diào)脂治療。在非藥物治療方面,也應(yīng)該引起重視,首先飲食控制方面碳水化合物不能減得太快,其次運動量不能太大,以運動時微微出汗為最佳,另外要帶含糖的飲料或食物,以備不時之需。
2.老年糖尿病患者合并高血壓時,降壓藥物的選擇:
糖尿病和高血壓常常合并存在,對心血管系統(tǒng)有極強的危害性。糖尿病合并高血壓時藥物治療原則應(yīng)遵循:主張小劑量單藥治療,如無效采取聯(lián)合治療,一般不主張超常規(guī)加量;在控制達標的同時,兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥的益處;避免藥物副作用,如對靶器官、代謝的不良影響。老年人多為單純性收縮期高血壓,表現(xiàn)僅為收縮壓升高,脈壓增大。遵循指南,ISH治療的目標值為:第一目標值為收縮壓<150mmHg,達標后第二目標值為收縮壓<140mmHg或更低,但應(yīng)在保證重要靶器官灌注的情況下,緩慢、充分降壓,舒張壓不應(yīng)降至70mmHg以下,尤其不應(yīng)低于55mmHg。老年人降壓治療原則為:①小劑量逐漸增加,爭取3個月內(nèi)血壓達標;②推薦使用一天給藥一次而藥效能維持24小時的長效藥物;③2級以上及高?;颊呖刹捎寐?lián)合用藥;④對高齡和體弱的患者應(yīng)特別慎重;⑤嚴密監(jiān)測肝腎功能變化,監(jiān)測不良反應(yīng)發(fā)生。
3.合并高脂血癥的老年糖尿病患者血脂的目標值應(yīng)為多少?強化降脂治療對于老年糖尿病患者有何意義?
2型糖尿病明顯增加發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險,現(xiàn)已將糖尿病看作為冠心病等危癥。導(dǎo)致糖尿病患者冠心病危險性高的原因是多方面的,主要的原因為高脂血癥。總膽固醇每增加0.01mmol/L,冠心病風(fēng)險上升2%,LDL-C也是導(dǎo)致冠心病的重要危險因素。強化降脂治療可以顯著降低糖尿病患者的冠脈事件發(fā)生。根據(jù)《中國糖尿病防治指南》,血脂控制目標應(yīng)為TC<4.2mmol/L,HDL-C>1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L,LDL-C<2.5mmol/L。
1《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)出版社,2004:10.
2 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版:北京人民出版社,2010:794-795.