試論醫(yī)療檔案的開發(fā)利用與現(xiàn)代化管理

劉子國(guó)

(昌樂縣人民醫(yī)院，山東 濰坊 262400)

一、醫(yī)療檔案管理利用模式改革的重要性和必要性

醫(yī)療檔案是指在建立醫(yī)療工作過程中直接形成的具有查考利用價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式和不同載體的歷史記錄,也是在醫(yī)療工作者和患者共同參與醫(yī)療登記、交費(fèi)、治療、轉(zhuǎn)診、經(jīng)費(fèi)撥付與報(bào)銷過程中,有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其相關(guān)部門所產(chǎn)生的各種類型的檔案材料。作為一種重要的信息資源，醫(yī)療檔案全面真實(shí)地載錄著醫(yī)療行業(yè)各個(gè)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)和成果，為醫(yī)療、科研等活動(dòng)提供憑證、依據(jù)和信息?！盀榱吮M快適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要,我們醫(yī)療檔案工作者就要利用現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)手段和科學(xué)方法進(jìn)行檔案管理,提高檔案管理的質(zhì)量和檔案管理工作的效率,使醫(yī)院檔案信息得到真正的開發(fā)與利用,使之在醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用?！盵1]

近年以來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的大規(guī)模開展，我國(guó)近十年人口都已基本納入合作醫(yī)療體系，成為社會(huì)主義制度的受益者，與此同時(shí)，也在無形中為我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)提出了更高一步的要求和壓力。大量患者在就醫(yī)過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療檔案的類型和數(shù)量都急劇增加，從而給保管和利用帶來了一系列問題，同時(shí)，人們都要求對(duì)醫(yī)療檔案處理得很仔細(xì)，能及時(shí)無遺漏地把所需醫(yī)療檔案材料提供出來，并迅速傳遞到每一個(gè)需要利用的地方。手工管理的落后狀態(tài)，已無法解決醫(yī)療檔案管理工作面臨的種種難題，因此，傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理模式急需向現(xiàn)代電子信息化管理模式轉(zhuǎn)變。

此外，有效地開發(fā)利用醫(yī)療檔案信息資源，也將為推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展起著重要作用[2]。隨著社會(huì)信息化水平的顯著提高，醫(yī)療檔案資源的巨大價(jià)值日益為公眾所認(rèn)知。作為社會(huì)主義建設(shè)事業(yè)不可或缺的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，醫(yī)療檔案資料的實(shí)際開發(fā)利用程度直接影響著醫(yī)療行業(yè)的整體進(jìn)程與成效。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)療檔案資源的開發(fā)利用工作，最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源的優(yōu)化共享，已成為當(dāng)前醫(yī)療檔案管理工作的核心和重點(diǎn)[3]。

二、醫(yī)療檔案的進(jìn)一步開發(fā)利用

加強(qiáng)醫(yī)療檔案的利用研究。在實(shí)際工作中，有的醫(yī)療檔案系統(tǒng)檢索工具設(shè)置過于簡(jiǎn)單，案卷目錄一本帳；有的設(shè)置不合理、重復(fù)、交叉現(xiàn)象比較嚴(yán)重，從而給整個(gè)管理、利用工作帶來了不利。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療檔案利用的研究，明確管理、利用工作的重點(diǎn)、方向和最佳利用方式，掌握本單位醫(yī)療檔案利用規(guī)律，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案利用工作的整體優(yōu)化，提高有效的利用率等工作越來越重要。

做好醫(yī)療檔案利用需求預(yù)測(cè)，提高開發(fā)醫(yī)療檔案信息的質(zhì)量。根據(jù)本單位不同時(shí)期的工作任務(wù)，隨時(shí)了解掌握相關(guān)醫(yī)療檔案利用的需求，預(yù)測(cè)下一步的利用要求，有的放矢地開發(fā)信息資源，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。

醫(yī)療檔案信息是本源性信息，記載在案卷中的信息往往是單一零碎的，不能完全適應(yīng)人們的利用需要，必須對(duì)分散在不同案卷中的檔案信息進(jìn)行開發(fā)加工，使之系統(tǒng)化和密集化，并形成新的知識(shí)產(chǎn)品。一是圍繞某個(gè)專題，把多種醫(yī)療檔案、信息有機(jī)地結(jié)合起來，變單一信息為組合信息，增強(qiáng)信息內(nèi)容和深度；二是對(duì)原有大量的醫(yī)療檔案信息資料進(jìn)行鑒定、篩選、去粗取精，然后加以比較、歸納、整理，編寫出更高層次的新信息。

對(duì)醫(yī)療檔案中有關(guān)科學(xué)研究及其成果的信息進(jìn)行整理，參與技術(shù)市場(chǎng)、發(fā)揮醫(yī)療檔案的經(jīng)濟(jì)效益。為適應(yīng)市場(chǎng)機(jī)制的需求，檔案人員要了解社會(huì)需求，及時(shí)把醫(yī)療檔案中蘊(yùn)含的知識(shí)和現(xiàn)實(shí)生活中捕捉到的信息有機(jī)地結(jié)合起來，走出一條內(nèi)向與外向、滯后與超前、無償與有償相結(jié)合的，充滿活力的檔案開發(fā)利用新途徑。與此同時(shí)，還應(yīng)該正確處理醫(yī)療檔案保密與開發(fā)利用的關(guān)系。對(duì)有關(guān)科研技術(shù)和成果的醫(yī)療檔案應(yīng)根據(jù)技術(shù)市場(chǎng)的特點(diǎn)進(jìn)行加工，分別整理出確需保密的關(guān)鍵性材料，和反映科研成果特色的可以傳播的介紹性材料，前者妥為保管，后者廣泛報(bào)道，這樣即可以使這些醫(yī)療檔案材料得到充分地開發(fā)利用，又保證了相關(guān)檔案資料的保密性和安全性。

三、醫(yī)療檔案管理的現(xiàn)代化

在現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作中，各種先進(jìn)儀器、設(shè)備廣泛應(yīng)用，隨之也產(chǎn)生了諸如X線片、CT、MRI圖像等新型檔案，種類越來越多、形式也越來越復(fù)雜。同時(shí)，由于醫(yī)療信息化程度已覆蓋全院，在各個(gè)辦公及業(yè)務(wù)系統(tǒng)中產(chǎn)生了大量的電子文件，這些電子醫(yī)療檔案長(zhǎng)期無序地存放在獨(dú)立的計(jì)算機(jī)中，很難進(jìn)行跟蹤管理和共享查閱[4]。在這種情形下，引入新的檔案管理模式——數(shù)字化檔案管理體系，就成了不容回避的一個(gè)重要議題。采用數(shù)字化檔案管理體系，充分利用信息化基礎(chǔ)設(shè)施，與第三方辦公系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，使其數(shù)據(jù)直接歸檔，也可以通過掃描、錄入等方式把紙質(zhì)檔案內(nèi)容著錄到數(shù)據(jù)庫(kù)中，并采用傳統(tǒng)紙質(zhì)醫(yī)療檔案和電子文件“雙套制”的管理方法[3]，借助計(jì)算機(jī)、數(shù)字通信技術(shù)，組成最佳的結(jié)構(gòu)體系，從而使醫(yī)療檔案現(xiàn)代化管理、保存和使用都實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化[5]。

目前，許多醫(yī)療單位運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行文件管理和信息處理，實(shí)行了辦公自動(dòng)化，對(duì)醫(yī)療檔案管理產(chǎn)生了重大影響。一是磁盤載體檔案劇增，它的保管條件和管理方法有別于紙質(zhì)檔案，必須用現(xiàn)代化方式管理；二是文件檔案管理趨于一體。辦公自動(dòng)化系統(tǒng)內(nèi)文件在計(jì)算機(jī)上形成，并用磁盤保存下來，轉(zhuǎn)化為機(jī)讀檔案，這樣可在文件形成和登記時(shí)作必要的技術(shù)處理，完成醫(yī)療檔案管理方面的工作，為文件處理與醫(yī)療檔案管理作為一個(gè)整體，進(jìn)行系統(tǒng)管理提供了客觀條件。

計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療檔案管理中的應(yīng)用，具體包括：

（1）通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)立卷、統(tǒng)計(jì)。大量的實(shí)踐證明，計(jì)算機(jī)對(duì)檔案自動(dòng)立卷、統(tǒng)計(jì)的主要優(yōu)點(diǎn)有：一是標(biāo)準(zhǔn)一致，前后統(tǒng)一；二是速度快；三是節(jié)省人力。醫(yī)院因其特殊的工作性質(zhì)，每天都要?jiǎng)?chuàng)建大量的檔案材料，在這種情形下，借助計(jì)算機(jī)對(duì)檔案進(jìn)行自動(dòng)立卷、統(tǒng)計(jì)的必要性也就愈發(fā)明顯。在將有關(guān)醫(yī)療檔案輸入計(jì)算機(jī)，并依據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匯總處理后，醫(yī)務(wù)工作人員和檔案人員可在計(jì)算機(jī)上逐一對(duì)文件進(jìn)行鑒別，剔除不必歸檔的文件，然后使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行自動(dòng)組卷，并輸出卷內(nèi)目錄，醫(yī)療檔案人員只需按卷內(nèi)目錄整理文件實(shí)體，便可完成立卷檔案。

（2）通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)完成醫(yī)療檔案數(shù)量及有關(guān)內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)。計(jì)算機(jī)可對(duì)機(jī)讀檔案目錄按照不同的登錄項(xiàng)進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，使醫(yī)療檔案工作者了解檔案的利用頻率和利用構(gòu)成情況，進(jìn)而總結(jié)出某些規(guī)律，對(duì)醫(yī)療檔案的價(jià)值鑒定具有一定的參考作用。

（3）通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)編目、檢索。通過檔案管理系統(tǒng)軟件，對(duì)存貯在計(jì)算機(jī)中的醫(yī)療檔案信息進(jìn)行整理，然后按管理和使用的不同要求編制各種目錄，可自動(dòng)地從醫(yī)療檔案標(biāo)題、作者、時(shí)間、文號(hào)、分類號(hào)、主題詞、提要等方面，對(duì)機(jī)讀檔案目錄進(jìn)行檢索，迅速找出用戶所需的醫(yī)療檔案信息。它具有速度快、查全率、查準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，從而滿足各類用戶對(duì)醫(yī)療檔案的利用需要。

（4）通過計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)對(duì)多媒體檔案的有效管理。多媒體技術(shù)能對(duì)彩色、圖形、圖像、文字與聲音及計(jì)算機(jī)三維動(dòng)畫、視頻等多種傳播媒體的信息進(jìn)行綜合處理及表現(xiàn)，使醫(yī)務(wù)工作者和患者都能夠方便、直觀、迅速地獲取全方位信息，它使全文輸入與檢索成為現(xiàn)實(shí)，并保持原聲原貌，使醫(yī)療檔案的保管、檢索等手段發(fā)生根本變革。

四、結(jié) 語

綜上，醫(yī)療檔案工作的根本目的是開發(fā)利用檔案信息，提高醫(yī)療檔案管理水平，其根本出路在于現(xiàn)代化管理。醫(yī)療檔案現(xiàn)代化管理是一項(xiàng)全新的事業(yè)，要本著統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)建設(shè)、安全保密的原則，以擴(kuò)大醫(yī)療檔案信息資源開發(fā)利用為目標(biāo)，使辦公現(xiàn)代化和醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化結(jié)合起來，從而不斷推進(jìn)醫(yī)療檔案事業(yè)向前發(fā)展[6]?？傊?，醫(yī)療檔案是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的原始記錄及真實(shí)寫照，為此，認(rèn)真做好醫(yī)療檔案的管理工作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的現(xiàn)代化管理對(duì)貫徹我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策,進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院個(gè)方面工作的可持續(xù)發(fā)展十分重要。同時(shí)，抓好醫(yī)療檔案工作也是貫徹國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療政策,保障人民身心健康的緊迫需要,是各類醫(yī)院一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)療檔案工作好與壞，不但反映醫(yī)院的發(fā)展、建設(shè)的狀況,而且對(duì)于保證醫(yī)院各項(xiàng)工作的連續(xù)性和后續(xù)的開發(fā)利用工作也具有不可忽視的重要作用。

[1]段冬冬.談醫(yī)院檔案信息的開發(fā)利用[J].蘭臺(tái)世界,2005,7.

[2]王耀萍.如何做好檔案開發(fā)利用的基礎(chǔ)工作[J].黑龍江史志,2011,253(12):53.

[3]那新穎.淺談如何做好檔案開發(fā)利用工作[J].黑龍江檔案,2011,186(3):38.

[4]張琦,劉軍.醫(yī)院數(shù)字檔案室建設(shè)[J].中國(guó)檔案,2012,3:88

[5]張 紅 梅.淺 談 檔 案 現(xiàn) 代 化 管 理[J].檔 案 管理,2011,192(5):94.

[6]趙雪.推進(jìn)檔案現(xiàn)代化管理的保障措施[J]黑龍江檔案,2011,186(3):159.