變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1例

李永賢 崔紅利

(江蘇省莒南縣人民醫(yī)院內(nèi)五科 276600)

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎亦稱Churg－Strauss綜合征(CSS)，因美國病理學家Churg－Strauss于1951年首先報道而得名［1］。是一種富含嗜酸性粒細胞的肉芽腫性炎癥，累及呼吸道及其他臟器。它與中、小血管的壞死性血管炎有關(guān)。CSS的兩大特征是哮喘和嗜酸性粒細胞增多。臨床上典型表現(xiàn)為過敏性哮喘、嗜酸性粒細胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎。血清中IgE升高為其特點之一。為加深對CSS的認識，提高診治水平，現(xiàn)就我院收治的1例CSS(也是我院診斷的第一例)的臨床資料并結(jié)合有關(guān)文獻進行分析。

1 臨床資料

瞿XX，女性，38歲，住院號491985。以四肢肌肉酸痛半年，雙下肢皮膚紫癜10天為主訴入院。既往支氣管哮喘史半年，1月前因鼻竇炎在臨沂市人民醫(yī)院手術(shù)治療，3天前因雙下肢麻木在中醫(yī)院診為“腰椎間盤突出癥而行手法復(fù)位”。查體:T 36.6℃，P60 次/min，BP 120/92 mmHg。雙小腿及雙足皮膚多處瘀斑，深紅色，壓之不退色，散在小水泡。雙副鼻竇無壓痛。雙肺未聞及干濕性羅音，無心臟雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢近端肌肉壓痛，感覺減退，肌力正常。血WBC 9.3×109/L，Eo 0.52，Hb 110 g/L，PLT 312 ×109/L。尿常規(guī)正常，抗核抗體8項:抗ANA抗體、抗ds－DNA抗體、抗uRNP抗體、抗Sm抗體、抗SS－A抗體、抗SS－B抗體、抗Jo－1抗體、抗Scl－70抗體均陰性，P－ANCA陽性。ESR 42 mm/h。胸片正常。臨沂市人民醫(yī)院鼻腔組織病理示大量嗜酸性粒細胞浸潤。符合血管炎表現(xiàn)。予甲強龍40 mg/d靜脈滴注及免疫抑制劑治療后，嗜酸細胞數(shù)量恢復(fù)正常，雙小腿及雙足皮膚多處瘀斑基本消失，下肢麻疼緩解較慢，住院20天病情好轉(zhuǎn)出院。出院后又到北京301醫(yī)院就診再次確診為CSS，平時口服強的松，定期在我科靜點環(huán)磷酰胺治療。目前病情穩(wěn)定，門診隨訪中.

2 討論

2.1 CSS病因不明，臨床較少見，確切患病率不清。因CSS患者血清lgE水平升高，免疫復(fù)合物增加，最初人們認為CSS是由免疫復(fù)合物介導的變態(tài)反應(yīng)性疾病。近年來研究結(jié)果表明，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)、嗜酸粒細胞及T細胞等在CSS的發(fā)病中起重要作用。

2.2 CSS的分期改變是 (1)前驅(qū)期特征是有變應(yīng)性疾病(主要如哮喘及變應(yīng)性鼻炎)存在，可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。(2)嗜酸性粒細胞增多和組織浸潤期，末梢血中嗜酸性細胞顯著增多，肺、胃腸道和其他組織中有嗜酸性細胞浸潤。(3)血管炎期，很多臟器從心肺到末梢神經(jīng)及皮膚等，都有系統(tǒng)性壞死性血管炎發(fā)生［2］。

2.3 美國風濕病協(xié)會(ACR)1994年修訂的CSS簡化診斷分類標準(1)外周血嗜酸細胞增多，大于白細胞分類的10%;(2)哮喘;(3)既往有過敏性疾病史但不包括哮喘及藥物過敏史。凡具備第1條并加上后2條中的任何1條者，可考慮診斷為CSS，敏感性95.0% ，特異性99.2%。本例患者以哮喘、外周血嗜酸細胞增多(超過10%)為主要表現(xiàn)，符合ACR關(guān)于CSS分類診斷標準。

2.4 幾乎所有的患者均有哮喘。哮喘可先于或與血管炎同時出現(xiàn)，當出現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎后，多數(shù)患者哮喘反而減輕或消失 。凡是哮喘的患者，尤其是成年發(fā)病，必須用激素才能控制的難治性哮喘，在用激素前或激素撤離后伴發(fā)或出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，都應(yīng)高度警惕是否為CSS。目前尚無大規(guī)模的哮喘人群中CSS發(fā)生率的調(diào)查。許多哮喘發(fā)作的患者在病情得到有效控制后需要減少激素的用量，問題在于目前還無有效的手段能確定哪些哮喘患者具有發(fā)展為CSS的高度危險性。Furuiye等［3］報道有哮喘患者在血管炎癥狀出現(xiàn)前數(shù)月MPO_ANCA和RF即呈陽性，其后發(fā)展為典型的CSS。在病情緩解后，前述2項指標轉(zhuǎn)為陰性?；蛟SMPO－ANCA和RF對CSS的發(fā)生具有指示性，對于哮喘患者應(yīng)注意此方面的檢測，特別是當哮喘控制，口服或吸人激素欲減量時。但 Solans等［4］在對32例CSS患者時行隨訪時發(fā)現(xiàn)～ ANCA并不能有效反映疾病的活動性。

2.5 CSS的典型病理表現(xiàn)為(1)壞死性血管炎;(2)嗜酸性粒細胞組織浸潤;(3)血管外肉芽腫。這些病理變化可局限某一組織，也可廣泛存在。在同一個組織器官中，3種病理改變可同時共存，也可單獨存在［5］。但如果嚴格遵循3條病理標準作為診斷必備的條件將導致大量CSS患者的漏診。因為當處于血管炎前期，僅有嗜酸細胞組織浸潤，尚無明顯的血管炎。既使在血管炎階段，很多病例并不表現(xiàn)為壞死性血管炎，而是常常僅有血管壁嗜酸細胞非破壞性浸潤，肉芽腫也少見。［6］我院這1例CSS即具有述特點。血管炎可累及全身各臟器，除肺部外，以皮膚、神經(jīng)、肌肉最為常見，腎臟受累也不少見。外周神經(jīng)病變足CSS較特異性的臨床表現(xiàn)之一，本例表現(xiàn)為腓總神經(jīng)受累，但未被早期發(fā)現(xiàn)，誤診腰椎間盤脫出癥，主要是臨床表現(xiàn)復(fù)雜及醫(yī)生對本病認識不足。不明原因腓腸肌痙攣疼痛亦應(yīng)注意。

2.6 血嗜酸細胞計數(shù)、IgE、病理活檢及 PANCA滴度明顯增高有助診斷。CSS多在中年發(fā)病。自從推薦使用糖皮質(zhì)激素，必要時使用免疫抑制劑以來，CSS患者的預(yù)后明顯改善，80%以上的患者得到快速緩解。新近報道CSS的5年生存率為 68% ～100%［7］，10 年生存率約為 79.4%［8］。CSS預(yù)后與受累器官直接相關(guān)。CSS首位死亡原因是心力衰竭或心肌梗死，其次是腎功能衰竭。影響預(yù)后的因素主要為心肌損害和重度消化系統(tǒng)癥狀，尤其合并心肌損害者，5年死亡率達7O%。因此，早診斷、早治療往往能改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。少數(shù)需加免疫抑制劑，療程6～12個月。據(jù)Guil—levin等［9］報道96例CSS患者在應(yīng)用激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺或血漿置換后緩解率達到91.5%，但其中25.6%經(jīng)3個月～22年又復(fù)發(fā)。對急性腎炎或肺泡出血患者，推薦在標準治療的基礎(chǔ)上加用血漿置換治療;對難治性或頻繁復(fù)發(fā)的患者，可使用替代治療方案，如靜注丙種球蛋白、干擾素、抗腫瘤壞死因子(TNF)制劑、抗IgE抗體等。本例患者糖皮質(zhì)激素加來氟米特治療獲較好效果，但治療時間短，目前隨訪中。

［1］Masi AT，Hunder GG，Lie JT，et a1.The American College of l～ cumatolo—gY 1990 criteria for the classification of Churg－Strauss syndrome(allergic granulomatosis and angiitis).Arthritis Rheum，1990，33(8):1 094 －1 100.

［2］西氏內(nèi)科學22版［美］Lee Goldman Dennis Ausiello王賢才編譯2574一2575.

［3］Fumiye M，Konno K，Sumi Y，et a1.A case of Churg －Strauss syn，t～ in which positive rheumatoid factor and MPO－ANCA pr～eded the develop—ment of elinieal symptoms of vaseulitis.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2001，39(6):4l0.4l4.

［4］Solans R，Bosch JA，Perez—Bocanegra C，et a1.Churg －Strauss synd IDII1e:(～ltcome and long－term follow－up of 32 patients.Rheumatology(OxfoM)，2001，dO(7):763—771.

［5］郭述良，羅永艾.變應(yīng)性肉芽腫性血管炎.中國實用內(nèi)科雜志.

［6］Churg A.Recent advan ces in the diagnosis of Churg－Strauss syn drome.Mad Patho1.2001，14(12):l 284—l 293.

［7］Phillip R，Luqmani R.Mortality in systemic vasculitis:a systematic review EJ］.Clin Exp Rheumatol，2008，26(5Suppl 5):$94—104.

［8］Lhote F，Cohen P，Guilpain P，et a1.Churg Strauss syn—drome［J］.Rev Prat，2008，58(11):1165—1174.

［9］Guillevin L，Cohen P，Gayran d M，et a1 .Churg － Strauss syn drome.Clinical study and long－term follow －up of96 patients.Medicine(Baltimore)，1999.78(1):26—37.