胃食管吻合術后吻合口出血的治療

任德發(fā)，胡漢，趙倩，劉錦修

(武漢市第五醫(yī)院 普外科，湖北武漢 430050)

吻合口出血是胃食管重建術后吻合口發(fā)生的早期嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率低［1］，臨床主要表現(xiàn)為術后早期胃管有鮮血流出，呈進行性，出血量多時可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、出冷汗等失血性休克癥狀。治療方法包括藥物、內鏡為主的保守治療和手術治療等方法，我院自2005年3月至2008年10月共治療食管癌術后吻合口出血的病人9例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組9例發(fā)生吻合口出血病例均采用彎形管狀吻合器行胃食管胸內吻合，男性6例，女性3例，年齡56～84歲。病例中5例食管中段癌和4例食管下段癌(賁門癌)，均采用切除病變食管、二野淋巴結清掃術以及胃食管機械吻合術。行胸頂吻合3例，主動脈弓上吻合2例，弓后(平弓)吻合2例，弓下吻合2例。9例患者中4例為術中發(fā)現(xiàn)的吻合口出血，5例為術后吻合口出血。

1.2 治療方法

4例術中發(fā)現(xiàn)的吻合口出血，均經原胃壁切口直視下探查吻合口，1號絲線間斷全層加強縫合止血。5例術后發(fā)現(xiàn)的吻合口出血，先通過胃管注入腎上腺素冰鹽水(6%)沖洗胃腔證實為新鮮出血，然后應用內鏡進行診斷和治療，其中1例弓上吻合胃鏡檢查為吻合口滲血，采取內鏡下出血周圍腎上腺素多點注射加云南白藥局部噴灑治愈［2］;其余4例采用內鏡下注射、電凝、熱凝等止血方法無效后轉為開胸止血，并在開胸術中利用胃鏡進行輔助觀察。1例食管中上段癌患者，經腹正中及右胸兩切口行食管癌切除加胃食管胸頂吻合術，術后3 h發(fā)生吻合口出血，胃鏡檢查可見吻合口組織腫脹明顯，出血部位距門齒約18 cm，位于胸廓入口平面，遂行頸部重新吻合;在暴露頸段食管時發(fā)現(xiàn)吻合口已位于胸廓入口平面之上，遂緩慢將吻合口提高，試探張力后直接行頸部手工重新吻合，并將吻合口下方胃壁與頸部肌肉進行固定，以減少吻合口張力，術后未發(fā)生吻合口瘺。另1例84歲的男性患者，胃鏡下可見吻合口食管側有一約1 cm×1.5 cm黏膜下血腫并有活動性出血，行注射、電凝止血效果不佳后原胸壁切口開胸止血，拆除原進入吻合器的胃壁切口縫線，但未延長切口，而是術中應用胃鏡對吻合口及胃腔進行探查，并經切口伸入食指配合對出血部位進行定位，8字縫合黏膜出血部位，并利用胃鏡對縫合時腔內進針、止血效果等情況進行監(jiān)測。在此應用的基礎上，對另2例患者我們實行了不拆開胃壁切口的止血手術:胃鏡所見為吻合口活動性出血點，考慮為黏膜下小血管出血;原切口進胸后拆除固定胸胃的縫線，妥善暴露吻合口周圍，在內鏡醫(yī)師協(xié)助操作內鏡下配合手術醫(yī)生對出血部位進行定位，對吻合口行全層加強縫合止血，其中1例可見胃壁有明顯血管向吻合口走行，予預防性縫扎，然后利用胃鏡監(jiān)測腔內出針情況及止血效果。觀察10 min，胃鏡下證實無出血后關胸。該3例開胸止血的患者均用大網膜、縱隔胸膜或帶蒂肋間肌覆蓋吻合口，以防吻合口瘺的發(fā)生。

2 結 果

9例吻合口出血患者均成功止血，無再出血及吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3例發(fā)生肺部感染，應用抗生素治愈;其中1例并發(fā)呼吸功能不全行氣管切開呼吸機輔助呼吸;1例部分傷口愈合不良，傷口敞開換藥1個月治愈。所有病例門診隨訪4個月～3年，除1例頸部重新吻合患者術后半年出現(xiàn)吻合口狹窄需行球囊擴張治療外，其余均能順利進食。

3 討 論

食管癌是一種常見、難治性消化道惡性腫瘤，病死率高達90%，醫(yī)學界對食管癌的治療基本達成共識，即對早期和中期食管癌患者，在身體能夠耐受的情況下普遍采用以手術為主、化療為輔的綜合治療模式［3］。在食管癌手術中，自應用吻合器械行機械吻合以來，胃食管吻合術后吻合口出血的發(fā)生率在0～2.5%之間［4］，其發(fā)生主要與手術技巧和對吻合器的不合理使用有關［5］。約半數以上的出血可在術中發(fā)現(xiàn)，并得到及時處理，因而強調對此并發(fā)癥的預防重點應在手術操作、吻合器的使用及吻合完畢后進行術中檢查。對吻合口小量出血，內鏡止血通?？扇〉昧己眯Ч?］，并可避免再手術給患者帶來的創(chuàng)傷。但在內鏡診斷、治療及輸血補液的同時出現(xiàn)下列情況應積極進行手術治療:(1)有血壓下降、脈率增快、出冷汗等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn);(2)胃管引流量＞150 ml·h-1，持續(xù)超過3 h，且無減少趨勢;(3)內鏡下止血失敗;(4)內鏡止血成功后再發(fā)吻合口出血;(5)合并吻合口其它病變，內鏡下無法處理或處理后可能產生吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。

常規(guī)手術方法采用進胸后拆開進入吻合器的胃壁切口［7］，對吻合口進行直視探查，用1號絲線對吻合口出血部位全層間斷、8字或U形縫扎止血，有時需要重新吻合。與常規(guī)手術方法相比，胃鏡輔助手術可減少對組織的損傷，縮短手術時間，降低胃壁切口愈合不良、吻合口瘺及再出血等并發(fā)癥的發(fā)病風險，有利于患者恢復，特別是對于此種大手術術后的高齡患者，吻合口周圍組織脆性大、水腫明顯，這種作用顯得尤為重要［8］。此外，胃鏡可在整個過程中對吻合口情況進行監(jiān)測，在手術結束前對吻合口出血進行確認，避免術后再發(fā)出血。

胃鏡輔助手術的關鍵在于對出血點的準確定位，胃腔內積血通過胃鏡吸出后可以準確觀察出血點位置，并利用胃鏡對加強縫針止血時腔內情況及止血效果進行監(jiān)測。用血管鉗尖端推擠吻合口兩側的胃壁或食管壁，觀察腔內突出部位，或者將胃鏡遠端置于出血部位再配合手指探查胃鏡遠端，可進行初步定位;在加強縫針前用紋式血管鉗按上述方法進一步確定進針部位，同時監(jiān)測腔內縫合情況。胃鏡輔助還可檢查有無食管黏膜破裂引起的出血，以及破裂黏膜修補狀況［9］，本組2例術中定位均采用此法。本組一病例采取的單純頸部重新吻合方式，但此法不能常規(guī)應用。在胸胃與膈肌固定牢固時，不可強行將胸胃牽拉到頸部重新吻合，否則易拉破胸胃固定處，造成術后胸胃瘺的發(fā)生，且強行牽拉吻合會增加吻合口張力，致術后并發(fā)吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥。

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