高血壓患者良性小動脈性腎硬化癥的診療體會

李 莉 王順瑩

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院內(nèi)科 271100)

高血壓是我國最常見的心血管疾病，腎臟在高血壓的形成機制中占有重要的地位，也是高血壓損害的主要靶器官之一，高血壓所致的腎損害主要表現(xiàn)為良性小動脈腎硬化。近二十年來，我國高血壓病發(fā)病率逐年升高，良性小動脈性腎硬化癥(BAN)已成為導致終末期腎功能衰竭的重要原因［1］。因此，研究對高血壓引起腎硬化發(fā)病機制和對其盡早診斷和治療有重要的意義。

1 臨床表現(xiàn)

良性小動脈性腎硬化癥其發(fā)生與高血壓程度及持續(xù)時間密切相關，高血壓患者通常高血壓持續(xù)10－15年后出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)。在高血壓腎損害早期，用常規(guī)的檢測方法難以判斷腎損害情況。研究表明微量白蛋白尿和蛋白尿是高血壓腎損害的早期診斷指標［2］。

2 診斷

2.1 臨床診斷臨床診斷良性小動脈性腎硬化癥一般依據(jù)如下(1)為原發(fā)性高血壓、有高血壓家族史;(2)出現(xiàn)蛋白尿前有持續(xù)嚴重高血壓，血壓一般＞150/100 mmHg;(3)有輕中度的蛋白尿，24h的尿蛋白≤210g，鏡檢有形成分少;(4)伴有高血壓眼底病變;(5)除外各種原發(fā)性腎臟病和其他繼發(fā)性腎臟疾病;(6)腎活檢符合良性腎小動脈腎硬化的病理變化。若有以下條件則有輔助參考價值:(1)病程進展緩慢;(2)年齡在40～50歲以上;(3)有高血壓心臟病、冠心病、心力衰竭;(4)有腦動脈硬化和(或)腦血管意外史;(5)腎小管功能損害先于腎小球功能損害。

2.2 病理診斷良性小動脈腎硬化癥入球小動脈壓力增加，出現(xiàn)透明變性，平滑肌萎縮，管腔擴張，并且腎小動脈硬化程度與腎小球、腎小管和腎間質(zhì)缺血纖維化病變程度一致。

2.4 鑒別診斷高血壓引起的良性小動脈性腎硬化癥主要與惡性小動脈性腎硬化惡性相鑒別，惡性小動脈性腎硬化是由于急進性高血壓或惡性高血壓引起腎小動脈彌漫性病變，腎功能不全的發(fā)生率可高達84% ～100%，病情兇險，不及時治療很快進入腎功能衰竭;可導致80%患者在2年內(nèi)死亡［3］。另外，與慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎引起的繼發(fā)性高血壓相鑒別，還應與腎動脈粥樣硬化、腎小動脈膽固醇栓塞、尿酸性腎病等相鑒別。

3 治療

早期進行降血壓治療，并將血壓降至目標值是預防良性小動脈性腎硬化癥發(fā)生的關鍵［4］。降壓藥物的選擇應在保證把血壓降至目標值的前提下，選用對腎臟有保護作用的降壓藥物，阻止良性小動脈腎硬化癥患者腎臟損害的進一步進展。

3.1 明確降血壓目標值美國腎臟病膳食改良試驗(MDRD)循證醫(yī)學試驗結(jié)果指出，當尿蛋白≥1g/d時，MAP應控制在125/75mmHg以下，當尿蛋白≤1g/d時，MAP應控制在130/80mmHg以下［5］。

3.2 高血壓的非藥物治療戒煙、戒酒或限制飲酒、減輕和控制體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力保持心理平衡。

3.3 高血壓的藥物治療

3.3.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI能通過血流動力學效應及非血流動力學效應兩種途徑延緩腎損害進展。許多研究表明ACEI對蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進展有益［6－7］。JNC7推薦ACEI為唯一擁有全部6個適應證(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預防中風復發(fā))的抗高血壓藥物［8］。目前認為在降壓藥物中，ACEI是保護腎臟最有效的藥物，從保護腎臟的角度出發(fā)，應予首選。ACEI應用的注意事項［9］:當 Scr ＜ 265μmol/L 時可用ACEI來降低血壓及保護腎功能，但開始用藥的前2月內(nèi)必須監(jiān)測血鉀及Scr變化。如果Scr增幅不超過基礎值30%，為正常藥物反應，不需停藥;如果Scr增幅超過基礎值30% ～50%，為藥物異常反應，應及時停藥。異常反應在有效循環(huán)血容量不足和腎動脈狹窄時容易出現(xiàn)。一般在及時停藥后Scr可恢復。當Scr恢復至原水平，且腎缺血因素又被糾正，仍可再次使用 ACEI。在 Scr＞265μmol/L時，一般不主張應用ACEI。在實際應用中需注意的是在高血壓腎損害后期，血肌酐水平在4－5mg/ml以上的患者，ACEI可使腎功能進一步惡化，引起高血鉀，故應禁。其他不良反應:咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細胞減少等，使用時應注意。

3.3.2 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)該類藥物具有ACEI類似療效，且存在如下優(yōu)點:其作用不受ACE基因多態(tài)性影響、能抑制非ACE催化產(chǎn)生的ATⅡ致病作用、促進ATⅡ與AT2R結(jié)合發(fā)揮有益效應。此外，ARB的不良反應也比ACEI輕，適用于ACEI不能耐受的患者，亦為控制血壓的首選藥物［10］。ARB具有和ACEI相似的降低血壓、保護靶器官的作用，能更徹底地抑制RAS，理論上比ACEI具有更強大的作用，但由于其對緩激肽系統(tǒng)無明顯作用，使其作用受到一定影響。ARB中氯沙坦還具有獨特的促進尿酸排泄，降低血尿酸的作用。

3.3.3 鈣拮抗劑(CCB)CCB在高血壓治療中的優(yōu)良療效已為人們所公認，目前認為，CCB治療高血壓對腎臟的利弊關鍵要看能否把血壓降到目標值。研究表明血壓達標后的獲益已能克服其擴張入球小動脈的弊端。此外，CCB除影響腎小球血液動力學外，尚可通過一些非血流動力學效應而發(fā)揮作用，如減輕腎臟肥大，抑制自由基形成，促進一氧化氮產(chǎn)生，改善線粒體鈣負荷及降低殘存腎單位代謝，改善血管內(nèi)皮細胞功能及抗動脈粥樣硬化等。此外，CCB的降壓作用不受鈉攝入量影響，腎功能衰竭患者仍能應用，而不引起高血鉀癥。鈣通道拮抗劑對鹽敏感型高血壓作用更明顯，包括老年、肥胖及糖尿病者，對低血漿腎素活性者效果也很好。副作用為頭痛、面色潮紅及心悸，對充血性心衰者應慎用鈣通道拮抗劑。

3.3.4 其他降壓藥 如利尿藥、β受體阻斷劑及α受體阻斷劑等，都具有血壓依賴性腎臟保護作用。但至今尚未發(fā)現(xiàn)它們具有非血壓依賴性腎臟保護作用。為此，它們在降壓治療上多用于聯(lián)合用藥。

3.4 聯(lián)合用藥對小動脈性腎硬化癥患者要降壓達標通常需要聯(lián)合用藥。一般來講，至少需要兩種最少劑量的藥物?？陕?lián)合應用ACEI(或ARB)+利尿劑或 ACEI(或 ARB)+CCB或 ACEI(或ARB)+CCB+利尿劑3類藥物合用。

3.5 積極治療其他可能導致腎損害的危險因素 積極治療如高血糖、高血脂、高尿酸等可能導致腎損害的危險因素。

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