關(guān)節(jié)鏡下自體六股帶骨膜腘繩肌腱四重固定重建前交叉韌帶的中期療效評(píng)價(jià)

李永剛，陸軍，韋繼南，吳小濤，王宸，滕皋軍

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇南京 210009;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 放射科，江蘇南京 210009)

近年來(lái)隨著交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷的日益增加，膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷也日趨增多。ACL損傷造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日久導(dǎo)致半月板損傷和退行性關(guān)節(jié)炎，會(huì)使日常生活和運(yùn)動(dòng)功能受到嚴(yán)重影響。關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)使許多患者完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前，ACL斷裂后利用腘繩肌腱進(jìn)行重建的方法已廣泛應(yīng)用，其中采用4股腘繩肌腱重建ACL已成為主要方法［1］，但其固定方式眾多，療效不一。本研究從臨床及影像學(xué)方面探討用自體帶骨膜6股腘繩肌腱4重固定重建ACL的中期療效。從2005年9月至2010年8月，我院共完成該項(xiàng)手術(shù)26例，獲得隨訪23例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月至2010年8月期間行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)且有詳細(xì)臨床資料的單側(cè)單純ACL損傷患者共26例，23例獲得隨訪。本組病例均排除合并后十字韌帶損傷、后外側(cè)韌帶損傷、Ⅱ°以上外翻不穩(wěn)以及Ⅲ、Ⅳ度軟骨損傷者。男13例，女10例;年齡13～57歲，平均25.7歲;左膝14例，右膝9例。損傷原因:交通傷8例，運(yùn)動(dòng)傷11例，其他原因4例。治療時(shí)間:傷后2～37周;隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均29個(gè)月。Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)術(shù)前所有患者均陽(yáng)性;Lysholm評(píng)分32～58分，平均(46.12±2.29)分。

1.2 手術(shù)方法

如果術(shù)前ACL斷裂診斷明確，一般先切取半腱肌腱和股薄肌腱，注意在切取半腱肌腱和股薄肌腱的同時(shí)均切下2～4 cm長(zhǎng)的骨膜，以延長(zhǎng)肌腱的總長(zhǎng)度。隨后主刀作關(guān)節(jié)內(nèi)處理，包括半月板、軟骨損傷的治療，以及建立骨隧道;同時(shí)助手處理制備腘繩肌腱移植物。如果術(shù)前ACL損傷的診斷不明確，則先作關(guān)節(jié)鏡檢查和治療;再切取并處理腘繩肌腱。ACL重建手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。全部手術(shù)均為同一隊(duì)醫(yī)師完成。其中6例行內(nèi)側(cè)半月板部分切除，3例行外側(cè)半月板部分切除，3例行半月板縫合術(shù)。

1.2.1 自體帶骨膜6股腘繩肌腱移植物的制備 取腘繩肌腱:屈曲膝關(guān)節(jié)約 90°。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm、遠(yuǎn)側(cè)0.5 cm開始，向遠(yuǎn)側(cè)做一個(gè)2～3 cm長(zhǎng)的縱行切口。淺筋膜下鈍性分離，顯露鵝足。順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜約3 cm，在該腱膜內(nèi)側(cè)面探及股薄肌腱和半腱肌腱，用直角鉗將股薄肌腱和半腱肌腱分別鉤出，將擴(kuò)展成為膜狀的半腱肌腱和股薄肌腱止點(diǎn)端連同2～4 cm長(zhǎng)的骨膜一起切下，以延長(zhǎng)肌腱的總長(zhǎng)度。向近側(cè)游離肌腱至肌腱肌腹交界處，用肌腱剝離器切取肌腱。

1.2.2 骨隧道的建立 保留部分ACL殘端，用脛骨隧道定位器定位脛骨骨隧道，進(jìn)針點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處，與脛骨成50°角，而出針點(diǎn)在前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)纖維的中心，或外側(cè)半月板前角和內(nèi)側(cè)髁間棘連線的中點(diǎn)。屈膝90°，通過(guò)脛骨隧道放置股骨隧道定位器，在髁間凹11:00(右膝)或1:00(左膝)處，用偏心定位器在距股骨后壁7 mm處鉆入股骨導(dǎo)針，先用直徑4.5 cm的空心鉆頭，由關(guān)節(jié)內(nèi)沿導(dǎo)針鉆穿股骨外髁鉆股骨細(xì)隧道，測(cè)深后根據(jù)選用的Endbutton(施樂(lè)輝公司)攀的長(zhǎng)度再鉆出粗隧道，一般股骨粗隧道深度為2.5～3 cm。測(cè)量、計(jì)算股骨粗隧道的長(zhǎng)度、肌腱在股骨隧道內(nèi)長(zhǎng)度及懸吊鋼板翻轉(zhuǎn)長(zhǎng)度，進(jìn)入股骨隧道的移植肌腱的長(zhǎng)度至少為2.5 cm，選擇攀帶長(zhǎng)度合適的懸吊鋼板與肌腱相連，在肌腱上標(biāo)出翻轉(zhuǎn)標(biāo)志(肌腱埋入長(zhǎng)度加懸吊鈦板的長(zhǎng)度一般為3.5 cm處)。

1.2.3 植入物處理 植入物的處理在肌腱操作平臺(tái)上進(jìn)行，用寬骨刀刮除肌腱上連帶的肌肉組織，切除近端須狀部分，測(cè)量肌腱總長(zhǎng)度后折疊成4股。用2號(hào)愛(ài)惜邦不吸收縫線將肌腱兩端編織縫合。編織縫合后將粗、細(xì)肌腱段兩端的縫線打不同的結(jié)以區(qū)別。對(duì)折兩段肌腱成4股，測(cè)量其總直徑。根據(jù)股骨隧道的長(zhǎng)度選擇相應(yīng)的Endobutton，在Endobutton懸吊鈦板兩端的孔內(nèi)分別穿入5號(hào)愛(ài)惜邦作牽引線和2號(hào)愛(ài)惜邦作翻轉(zhuǎn)線后，在80 N的牽引力下預(yù)張15 min，紗布包裹備用。

1.2.4 移植物植入及固定 在骨隧道的前壁用專用開口器開口作擠壓螺釘擰入時(shí)的入口，經(jīng)前內(nèi)輔助入路置入直徑1.1 mm的高強(qiáng)度導(dǎo)針，用帶尾孔的導(dǎo)針將翻轉(zhuǎn)線和牽引線引入脛骨和股骨隧道，將Endobutton、移植肌腱帶入關(guān)節(jié)內(nèi)，進(jìn)入股骨隧道，直至肌腱上的翻轉(zhuǎn)標(biāo)志進(jìn)人股骨隧道內(nèi)口，即小心提拉翻轉(zhuǎn)線，使鋼板橫架于股骨隧道外口的皮質(zhì)上，回拉肌腱以證實(shí)鋼板成功翻轉(zhuǎn)。用力拉緊脛骨隧道側(cè)的肌腱，外側(cè)入口關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，過(guò)屈膝關(guān)節(jié)110°～20°。經(jīng)髕腱內(nèi)下入口經(jīng)高強(qiáng)度導(dǎo)針擰入與骨隧道同直徑的可吸收界面擠壓螺釘，至與股骨隧道內(nèi)口齊平時(shí)停止擰入，一般擰入2.5 cm。作屈伸膝關(guān)節(jié)10次左右，使肌腱順應(yīng)骨隧道，并檢查有無(wú)髁間窩的撞擊，拉緊肌腱，通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)針用可吸收螺釘自外向內(nèi)固定脛骨隧道的肌腱，用4.5 mm的鉆頭在脛骨隧道的出口下方1 cm處鉆孔，擰入皮質(zhì)骨鈦螺釘1枚作樁釘用，將牽引的愛(ài)惜邦縫線繞過(guò)螺釘尾部的下方打結(jié)，將肌腱再固定于樁釘上，從而在脛骨端完成雙重固定。切口關(guān)閉前于關(guān)節(jié)腔放置細(xì)引流管1根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎24～48 h，完全伸膝位用支具固定。48 h后即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，直腿抬高。術(shù)后3周開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并逐漸開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和本體感受功能訓(xùn)練。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，在休息時(shí)用支具將患膝固定在伸直位以防止伸膝受限，在負(fù)重時(shí)用支具將患膝固定在0°位以防膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。術(shù)后3個(gè)月去除支具，行跑步和其它靈活性訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪，并按照相同的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)復(fù)查X線片及MRI，同時(shí)采用Lachman試驗(yàn)和Lysholm功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后12個(gè)月行軸移試驗(yàn)檢查。配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)治療前后的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23例患者隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均29個(gè)月。末次隨訪時(shí)全部病例膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均達(dá)正常范圍，無(wú)韌帶撞擊現(xiàn)象，患者上下樓梯及行走活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均正常。術(shù)后12個(gè)月Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn):22例陰性、1例(+)，所有病例硬性止點(diǎn)均存在。Lysholm評(píng)分由術(shù)前的平均(46.12±2.29)分提高到末次隨訪時(shí)的平均(97.3±1.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MRI顯示固定螺釘?shù)奈恢迷谛g(shù)后不同時(shí)期均無(wú)變化，沒(méi)有發(fā)生脫落。所有患者術(shù)后X線平片未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)間隙改變。無(wú)感染和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著汽車的普及和體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開展，膝關(guān)節(jié)損傷正逐漸成為一種常見(jiàn)疾病，其中ACL損傷更為常見(jiàn)，如果得不到及時(shí)正確的治療會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)早退變，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)是治療交叉韌帶損傷的有效方法。采用自體髕骨-髕腱中1/3-脛骨(骨-髕腱-骨)移植物重建的修復(fù)方法一直被稱為ACL重建的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但采用自體骨-髕腱-骨進(jìn)行ACL重建也有十分明顯的缺陷，如手術(shù)瘢痕大、髕韌帶攣縮等，并可出現(xiàn)髕前疼痛、髕骨骨折、髕腱斷裂等并發(fā)癥［2］。目前的研究顯示，腘繩肌腱移植重建ACL可以獲得與用骨-髕腱-骨重建相同的療效，并成為目前國(guó)內(nèi)外ACL重建的主流方式。利用腘繩肌腱移植重建ACL時(shí)手術(shù)可以在同一切口完成取腱及重建的過(guò)程，切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后也很少造成膝前痛或影響膝關(guān)節(jié)極度屈曲［3］。研究表明:單股半腱肌、股薄肌的最大負(fù)荷強(qiáng)度分別為1 483 N和888.9 N，分別為正常ACL強(qiáng)度的70%和49%，折成4股后，最大強(qiáng)度可為正常ACL的2.5倍，遠(yuǎn)大于1/3的骨-髕腱-骨的初始強(qiáng)度［4］;利用4股腘繩肌腱移植重建ACL的治療效果與用骨-髕腱-骨重建對(duì)比，在恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面優(yōu)于使用髕韌帶者［5］。采用4股腘繩肌腱進(jìn)行ACL重建，雖多數(shù)學(xué)者報(bào)道有優(yōu)良的治療效果，但仍有15% ～20%術(shù)后效果不理想［6-8］。趙金忠等［9］報(bào)道8股肌腱重建ACL療效優(yōu)于4股肌腱重建。因其為雙束重建，相對(duì)單束重建而言，能更好地控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。本組中使用6股帶骨膜肌腱移植物行單束重建，其強(qiáng)度更優(yōu)于4股肌腱，且所移植的6股肌腱最大直徑多為8～9 mm，不會(huì)造成移植物過(guò)于粗大而導(dǎo)致髁間窩撞擊。本組病例中無(wú)一例行髁間窩成形術(shù)，并由于股數(shù)較8股少，韌帶的制備可偏長(zhǎng)，骨隧道內(nèi)移植物所占空間及接觸面積也隨之增加，腱骨愈合率相應(yīng)增加。本組平均隨訪29個(gè)月，末次隨訪MRI未見(jiàn)骨隧道擴(kuò)大。

ACL重建所使用的任何一種固定方法都必須有足夠的固定強(qiáng)度重建膝關(guān)節(jié)的即刻穩(wěn)定性，以保證移植物在積極的術(shù)后康復(fù)過(guò)程和日?；顒?dòng)中保持足夠的強(qiáng)度和牢固的固定，從而維持移植物的張力，避免手術(shù)失敗。Scheffler等［10］的研究表明，在腘繩肌腱移植物的固定中，隧道內(nèi)口固定比隧道外口固定的剛度要大;Ishibashi等［11］研究表明，髕腱重建ACL的固定位點(diǎn)越靠近關(guān)節(jié)面，其剛度越大。一般認(rèn)為，自體骨-髕腱-骨移植物的腱骨愈合為術(shù)后6周左右，而4股腘繩肌腱與隧道之間的腱骨愈合為術(shù)后12周左右，所以，我們認(rèn)為腘繩肌腱重建ACL由于其愈合時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng)，為不影響其早期功能鍛煉，手術(shù)對(duì)牢固性的要求更高。本組中股骨側(cè)懸吊結(jié)合擠壓固定重建ACL臨床效果及影像學(xué)觀察也說(shuō)明，雙重固定能更好地滿足患者早期的要求，從而獲得良好的中期臨床效果。

肌腱在骨遂道內(nèi)擺動(dòng)被稱為“雨刷效應(yīng)”，肌腱在骨遂道內(nèi)縱向移動(dòng)被稱為“橡皮筋效應(yīng)”，這兩種情況都會(huì)造成骨隧道的擴(kuò)大，并可能導(dǎo)致腱骨愈合的失?。?2］。近年來(lái)移植物兩端的固定多采用擠壓或懸吊固定。如移植肌腱兩端均采用懸吊固定，由于固定點(diǎn)位于骨隧道外口，遠(yuǎn)離其解剖點(diǎn)，在腱骨愈合之前，膝關(guān)節(jié)早期鍛煉可致肌腱在隧道內(nèi)發(fā)生“橡皮筋效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，將對(duì)腱骨愈合造成不利影響。采用可吸收界面螺釘在股骨隧道和脛骨隧道內(nèi)口固定，屬于模仿ACL的解剖固定方式，可以有效減少“雨刷效應(yīng)”和“橡皮筋效應(yīng)”。若移植物兩端均用擠壓固定，則有切割肌腱移植物、偏心固定及腱骨接觸面積減少等缺點(diǎn)，可導(dǎo)致重建韌帶的強(qiáng)度欠佳，使得膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)功能鍛煉受到影響。在我們?cè)缙谶\(yùn)用單純可吸收界面螺釘?shù)牟±校渤霈F(xiàn)一些問(wèn)題，如:隧道后壁的破裂，擠壓釘陷入股骨隧道內(nèi)口里面而失去擠壓效果;擠壓釘對(duì)移植物的切割損害。為避免以上情況的發(fā)生，我們覺(jué)得有以下幾點(diǎn)需要注意:(1)在骨隧道完成后于股骨隧道前方用專用開口器開口，以減少螺釘擰入時(shí)對(duì)肌腱的切割;(2)擠壓釘擰入時(shí)骨隧道與螺釘方向一致，在未完全擰緊時(shí)切忌伸膝，以防后壁破裂;(3)股骨側(cè)螺釘選用同移植物直徑一致的螺釘;脛骨側(cè)由于骨質(zhì)較松，螺釘直徑往往要大于隧道1 mm，這樣一方面可保證擠壓效果，另一方面不會(huì)因螺釘?shù)倪^(guò)大或過(guò)小造成移植物的切割、骨隧道壁破裂或擠壓力不足;(4)螺釘尾部?jī)H擰至平隧道內(nèi)口，在內(nèi)口對(duì)皮質(zhì)骨的擠壓效果較好，如陷入松質(zhì)則產(chǎn)生較小的擠壓力。由于單純使用擠壓釘?shù)倪^(guò)程中，以上幾個(gè)方面均可影響其固定的牢固性，為安全起見(jiàn)，我們?cè)谝浦参飪蓚?cè)均行雙重固定，先以Endobutton翻轉(zhuǎn)鋼板將移植物作懸吊固定，隨后再行擠壓固定，這樣在早期就可有肯定的穩(wěn)定性，為早期的功能鍛煉提供了可靠的固定。多數(shù)學(xué)者［13-14］也認(rèn)為雙重固定可以有效預(yù)防以上現(xiàn)象發(fā)生，我們的觀點(diǎn)與其是一致的。由于在脛骨側(cè)采用了同樣的固定方式，本組絕大多數(shù)病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)了穩(wěn)定性，較早開始功能鍛煉，各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前明顯增加。說(shuō)明采用4重固定方法重建ACL是治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的可靠方法。

移植肌腱與骨隧道的早期、牢固愈合是獲得滿意療效的關(guān)鍵因素之一。學(xué)者在這方面做了大量相關(guān)研究，目前國(guó)內(nèi)外有學(xué)者進(jìn)行了運(yùn)用骨膜來(lái)促進(jìn)腱骨愈合的研究［15］，骨膜上的滑膜干細(xì)胞有促進(jìn)骨組織長(zhǎng)入膠原組織及誘導(dǎo)骨化和骨組織形成，促進(jìn)骨組織向腱-骨界面生長(zhǎng)，導(dǎo)致腱-骨間組織相互融合的能力，其作用相當(dāng)于腱-骨界面間有功能強(qiáng)大的成骨誘導(dǎo)劑，縮短成骨時(shí)間，加速腱-骨愈合［16］。既往研究多采用切下骨膜包裹肌腱的方式，并證實(shí)可促進(jìn)腱骨愈合，但存在需附加手術(shù)、有骨膜瓣移位松動(dòng)等情況發(fā)生的問(wèn)題［17］。在本研究中，我們切取半腱肌腱和股薄肌腱時(shí)連同其止點(diǎn)端擴(kuò)展成為膜狀的骨膜也分別切下，一般可多取2～4 cm長(zhǎng)的骨膜，既可延長(zhǎng)肌腱的總長(zhǎng)度，亦可促進(jìn)腱骨愈合。所采用的術(shù)式簡(jiǎn)單易行，骨膜的獲取十分方便，并且肌腱與骨膜的連續(xù)性未發(fā)生中斷，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免了肌腱移位的問(wèn)題，為臨床應(yīng)用帶骨膜的腘繩肌腱移植重建ACL促進(jìn)腱-骨愈合提供了一種新方法。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用6股帶骨膜腘繩肌腱重建ACL能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，中期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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