關(guān)節(jié)鏡下自體移植半腱肌和股薄肌重建前交叉韌帶

宣華兵，董利軍，黃德剛，賀華正，楊 昕

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科，安徽 蕪湖 241001)

在車禍、運(yùn)動(dòng)等膝關(guān)節(jié)外傷中，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂較多見。通過手術(shù)重建前交叉韌帶是根本的治療方法，但手術(shù)操作方法有很多種，早期多切開縫合，手術(shù)效果差，并發(fā)癥多，近年來我科采用關(guān)節(jié)鏡下半腱肌、股薄肌ACL重建術(shù)，取得良好的效果。我科采用Depuy公司的帶鞘可吸收擠壓釘(Itrafix系統(tǒng))固定重建ACL。手術(shù)固定可靠，效果明確，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2007年9月～2011年5月共收治ACL斷裂患者34例，其中男性20例，女性14例;年齡18～52歲;就診原因:車禍傷12例，運(yùn)動(dòng)損傷10例，其他外傷11例，1例開放傷。就診時(shí)間0～3 d 8例，3 d～3個(gè)月10例，3個(gè)月～25年16例。陳舊性斷裂就診目的:疼痛6例，不穩(wěn)5例，運(yùn)動(dòng)功能障礙5例，伸屈畸形2例。術(shù)前檢查Lachman試驗(yàn)(+)者31例，前抽屜實(shí)驗(yàn)(+)者30例，術(shù)前診斷31例，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡診斷3例，合并半月板撕裂12例，合并后叉韌帶斷裂6例，合并脫位2例，合并骨性關(guān)節(jié)炎1例。記錄術(shù)前Lysholm評(píng)分，隨訪6～44個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位，患肢上止血帶，劃切口線。常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪巾，驅(qū)血充氣止血。診斷明確者直接取半腱肌、股薄肌肌腱，不明確者先行關(guān)節(jié)鏡探查、清理膝關(guān)節(jié)并確認(rèn)ACL斷裂情況。

1.2.2 單純ACL斷裂者取患肢半腱肌、股薄肌脛骨，合并有后交叉韌帶斷裂者同時(shí)取雙側(cè)肌腱。膝關(guān)節(jié)下內(nèi)側(cè)斜行切口長約3 cm，依次切開皮膚皮下達(dá)筋膜層，用紗布推開周圍組織。顯露縫匠肌腱、半腱肌腱、股薄肌腱。用齒鑷夾住縫匠肌腱，分別用布帶牽引肌腱，充分游離，剝離肌腱脛骨止點(diǎn)，輕柔地用取腱器順肌腱方向取出肌腱。禁忌用暴力，不順利時(shí)，可再次清理切斷腱袢取出。測(cè)量長度。將切取的肌腱放入500 m l生理鹽水+8萬單位慶大霉素中，將肌腱放置在器械操作臺(tái)上，用刀背清理去除肌肉組織，測(cè)量肌腱長度，切除近端肌腱移行非腱性部分。將肌腱兩端牽引，用2號(hào)線分別進(jìn)行編織縫合30 mm，留牽引線。對(duì)折肌腱成4股，返折端牽引。近端重疊編織縫合30 mm。測(cè)試編腱的直徑，置于慶大霉素鹽水中備用。

1.2.3 先行關(guān)節(jié)鏡下探查，髕上囊、髕骨股骨髁軟骨、髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板、平臺(tái)、內(nèi)外側(cè)間室，清理滑膜、清理ACL殘端，處理半月板，必要時(shí)髁間窩成形。用脛骨定位器定位，選取外側(cè)半月板游離緣延長線與髁間窩中線交點(diǎn)為前叉止點(diǎn)，定位器與矢狀位呈20°置入導(dǎo)針，與腱等直徑空心鉆鉆脛骨隧道。通過脛骨骨道導(dǎo)向器定位股骨ACL起點(diǎn)，為10點(diǎn)半位置，置入導(dǎo)針。鉆隧道，深度為30 mm，拔出導(dǎo)針。Itrafix固定系統(tǒng)是將股骨瞄準(zhǔn)器的隧道桿經(jīng)導(dǎo)針插入股骨隧道內(nèi)，安裝連接桿、套筒，股骨外髁皮膚切2小口，置入套筒。依次鉆孔，并保留橫向釘套筒于股骨外髁上，移去隧道桿及連接桿。通過關(guān)節(jié)鏡股骨隧道觀察，以確認(rèn)橫穿釘?shù)奈恢?。帶線導(dǎo)針從脛骨、股骨隧道穿出皮膚，牽引線留皮外，轉(zhuǎn)出線結(jié)，牽引線套取肌腱線，反復(fù)沖洗肌腱，將移植肌腱引入關(guān)節(jié)內(nèi)，拉緊牽引線，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視肌腱被完全拉入股骨隧道內(nèi)，脛骨側(cè)予以適當(dāng)張力。經(jīng)套筒依次打入二枚可吸收橫穿釘，確認(rèn)股骨端已固定，拔除套簡。

1.2.4 反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行等長檢查和撞擊試驗(yàn)。屈膝30°位拉緊脛骨側(cè)牽引線，分成四股并應(yīng)用環(huán)形牽引，維持66 N張力，沿脛骨骨道方向安裝擠壓釘外鞘，擰入擠壓螺釘固定，固定后去除脛骨骨隧道外多余肌腱。在此過程中保持對(duì)肌腱的持續(xù)拉力。檢查前抽屜及Lachman試驗(yàn)，關(guān)節(jié)鏡下再次檢查，ACL的張力及伸膝有無撞擊，反復(fù)沖洗，然后關(guān)閉各切口?？噹Ъ訅喊?，支具外固定。

1.3 術(shù)后鍛煉:0～1周:麻醉過后開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，2 d踝泵應(yīng)用，支具保護(hù)下嘗試站立。直腿抬高鍛煉，3 d開始屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉，自然屈膝30°，扶拐患肢負(fù)重1/3體質(zhì)量。4 d加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立，屈膝0°～60°。1周膝關(guān)節(jié)屈曲到90°，主動(dòng)屈曲也可以90°，2周后可扶拐部分負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲110°，同時(shí)加強(qiáng)下肢肌肉力量練習(xí)。3周膝關(guān)節(jié)屈曲110°，可屈伸，強(qiáng)化肌力練習(xí)。4周后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，角度達(dá)到正常，6～8周:被動(dòng)屈曲角度與健側(cè)相同。6周開始完全負(fù)重，逐漸嘗試保護(hù)下全蹲。強(qiáng)化肌力，增加直抬腿練習(xí)和靜蹲練習(xí)次數(shù)?；顒?dòng)夾板維持在0°～90°范圍。3個(gè)月可去除夾板，可蹲、盤腿、蹬踏運(yùn)動(dòng)。6～12個(gè)月:全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者均得到隨訪，進(jìn)行術(shù)后3、6、12、24 月隨訪，復(fù)查影像資料，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉并記錄Lysholm評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0對(duì)術(shù)前、術(shù)后的Lysholm評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組34例分別隨訪6～44個(gè)月，無固定失敗;無神經(jīng)血管損傷，無感染。手術(shù)時(shí)間50～80 min，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)均恢復(fù)正常，術(shù)后關(guān)節(jié)腔積液1例，給予關(guān)節(jié)腔穿刺后加壓包扎好轉(zhuǎn)。前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陰性。Lysholm 評(píng)分:術(shù)前53.08 ±4.2，術(shù)后 92.05 ±3.7=39.41，sd=81.5，t=2.819，P＜0.01，統(tǒng)計(jì)有顯著意義，手術(shù)效果明顯，所有患者經(jīng)X線、CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大。

3 討論

3.1 固定系統(tǒng)的選擇 膝關(guān)節(jié)叉韌帶重建的固定系統(tǒng)有強(qiáng)生公司的Intrafix系統(tǒng)和施樂輝公司的Endo-button系統(tǒng)，一般情況下，如果是單束重建，選擇上述二公司的產(chǎn)品都可以，如果是雙束重建則只能選擇Endo-button系統(tǒng)。脛骨端Intrafix系統(tǒng)的特點(diǎn)是固定在原ACL止點(diǎn)處、骨隧道入口、接近關(guān)節(jié)線。固定牢固，肌腱不易滑動(dòng)，“雨刷效應(yīng)”及“蹦極效應(yīng)”得到有效控制?；颊呖稍缙谶M(jìn)行康復(fù)鍛煉。移植肌腱尾端成四束利用釘鞘分開進(jìn)入脛骨隧道，擠壓釘與骨隧道達(dá)到360°接觸、擠壓匹配，分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，避免了擠壓螺釘?shù)那懈钭饔?，可以防止肌腱的斷裂，使肌腱與骨道更加緊密結(jié)合，促進(jìn)其愈合，也防止了關(guān)節(jié)液的滲入。釘為可吸收的聚乳酸(polylactic acid，PLA)，半年以后開始吸收，2～3年后完全吸收。比骨骼組織通常的12周愈合時(shí)間要長，避免了2次手術(shù)。股骨端使用可吸收橫向釘是新使用的可靠的固定方法，比紐扣鋼板簡便，不需要額外的計(jì)算和測(cè)量，縮短了手術(shù)時(shí)間。Zantop等［1］研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后6周，擠壓釘?shù)膹?qiáng)度即下降81%，剛度下降67%，而作為對(duì)照的Rigidfix強(qiáng)度下降48%，剛度則上升52%。肌腱與骨隧道呈360°接觸，有利于腱骨愈合，可避免隧道壁破裂及肌腱切割。

3.2 肌腱的選擇 就臨床上前叉韌帶重建的韌帶選擇有幾種:髕腱、半腱肌和股薄肌、LAS韌帶(人工韌帶)等。自體骨-髕腱-骨(BPB)移植曾經(jīng)被認(rèn)為是前叉韌帶的理想選擇，因?yàn)榧‰斓膬啥耸枪墙M織極易于發(fā)生骨愈合，而且肌腱的末端結(jié)構(gòu)沒有破壞，符合生理結(jié)構(gòu)。但移植物切取修剪及從脛骨骨道過腱等操作比較困難，此外術(shù)中術(shù)后易引起髕骨骨折、脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，殘余髕腱斷裂。骨性關(guān)節(jié)炎，髕腱硬化，脂肪墊纖維化，膝關(guān)節(jié)過伸過屈疼痛等。因其手術(shù)困難，并發(fā)癥多，因此現(xiàn)在被多數(shù)學(xué)者放棄。自體半腱肌和股薄肌腱作為移植物，抗拉強(qiáng)度和剛度足夠生理功能的需要。移植肌腱的強(qiáng)度與其直徑有正相關(guān)性，編織的半腱肌和股薄肌腱折疊成四束，其最大負(fù)荷強(qiáng)度是前交叉韌帶強(qiáng)度的2.5倍，能夠滿足高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。由于其沒有肌腱末端結(jié)構(gòu)，本體感受功能不良，肢體承受過度的應(yīng)力。高強(qiáng)度更利于保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，大大延長松動(dòng)的發(fā)生時(shí)間。Catalin Cirstoiu等［2］收集2009～2011年病例37例，利用自體半腱肌股薄肌移植重建前交叉韌帶與早期利用骨髕腱骨重建比較，認(rèn)為前者創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快更好。Van Eck Cf［3］認(rèn)為自體肌腱移植失敗的相關(guān)因素有年輕人，早期參加運(yùn)動(dòng)比賽者，肥胖體質(zhì)者，其失敗率為13%。

近年LARS人工韌帶是用對(duì)苯二甲酸乙二醇聚合成酯形成高韌性的聚酯纖維，根據(jù)人體韌帶的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)而成，符合人體生物力學(xué)原理，韌性好，抗疲勞拉力，能夠抵抗反復(fù)扭曲及牽拉。關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維為開放編織結(jié)構(gòu)，纖維孔徑大約在30～50μm，組織長入良好。近年來的LARS韌帶相比以前的韌帶更具有優(yōu)越性，獨(dú)特的材料和編織方法，組織相容性好，極少有滑膜炎發(fā)生和韌帶反復(fù)牽拉后失效。

3.3 前叉韌帶上下止點(diǎn)的選擇 解剖位點(diǎn)選擇和固定方法的改進(jìn)決定前叉韌帶術(shù)后效果的好壞。ACL股骨附著點(diǎn)的中心位于Blumensaat's線水平后24.8%～28.5% 的位置。單束重建最理想的脛骨下止點(diǎn)的中心點(diǎn)位于外側(cè)半月板游離緣延長線與髁間窩中線交點(diǎn)為前叉止點(diǎn)，脛骨平臺(tái)的前32%～37%之間。固定點(diǎn)靠近于ACL解剖起止點(diǎn)的ACL重建，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯好于遠(yuǎn)離ACL解剖起止點(diǎn)者，骨隧道擴(kuò)大和“蹦極”效應(yīng)的發(fā)生率較低。固定的位置距ACL解剖起止點(diǎn)越遠(yuǎn)，隧道擴(kuò)大的可能性越高;Ochi M等［4］利用術(shù)前CT三維重建來定位前叉上止點(diǎn)，術(shù)中保留前叉殘端，脛骨端用足跡定位，術(shù)后效果良好。ACL等距重建的目的就是使隧道內(nèi)口距離在整個(gè)伸屈范圍內(nèi)無過度變化，而避免移植物功能不全或者斷裂。所謂解剖生理性等長重建，是指ACL重建后的移植物長度在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中保持最低變化(不超過2～3 mm)，即張力保持最低變化，能夠達(dá)到移植物最小長度變化的股骨和脛骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)稱為等長點(diǎn)［5］。為避免移植物與髁間窩頂部撞擊，有將脛骨隧道內(nèi)口更加偏后放置的趨勢(shì)，但脛骨隧道偏后放置對(duì)移植物等距特性和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，仍需進(jìn)一步研究［6］。

3.4 單束雙束的臨床效果 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶在解剖上可分為前內(nèi)束和后外束，前內(nèi)束主要提供前后穩(wěn)定，后外束主要提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，單束重建主要是用4股半腱肌股薄肌對(duì)前內(nèi)側(cè)束的功能重建，對(duì)于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)前后方向起了決定性的作用，但不能提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，雙束重建主要是用2股半腱肌股薄肌對(duì)前內(nèi)束和后外束的同時(shí)重建，能同時(shí)提供前后和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。Petersen等［7］脛骨單骨道/股骨雙骨道和脛骨雙骨道/股骨雙骨道重建的效果比較，發(fā)現(xiàn)在前后穩(wěn)定性方面，四骨道重建較三隧骨道重建更加符合ACL的生物力學(xué)。在復(fù)合外翻和內(nèi)旋應(yīng)力的情況下，四骨道重建旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定甚至高于正常ACL。Hamada等［8］報(bào)道了脛骨單骨道/股骨雙骨道分束重建ACL與脛骨單骨道/股骨單骨道重建對(duì)比在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面無明顯差異。Pederzini等［9］認(rèn)為脛骨雙骨道/股骨單骨道分束解剖重建ACL的臨床效果優(yōu)于脛骨單骨道/股骨單骨道重建。Schindler OS［10］回顧了前交叉韌帶外科技術(shù)的發(fā)展歷程，認(rèn)為雙束重建為解剖重建，受到越來越多的重視，但是更精確可靠的術(shù)后效果需要長期隨訪資料的評(píng)估作比較。

因此，在理論和實(shí)驗(yàn)室研究上，雙束重建優(yōu)于單束重建。由于沒有長期臨床結(jié)果的對(duì)比研究，多數(shù)人認(rèn)為近中期沒有顯著差異。實(shí)際臨床效果如何還有待于大樣本研究和循證醫(yī)學(xué)研究。

4 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下利用自體半腱肌股薄肌重建ACL，能夠迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和減少疼痛，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，適宜臨床應(yīng)用推廣。

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