胃上部癌的治療體會(huì)

龍克艱

(安慶市第一人民醫(yī)院 外科，安徽 安慶 246003)

胃癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其常見(jiàn)發(fā)生部位在胃的遠(yuǎn)端，近年來(lái)上部癌發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。胃上部癌因解剖部位特殊，癥狀隱秘，病程短，惡性度高，所以預(yù)后差。我們回顧性分析我院近10年收治的92例胃上部癌的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年3月～2011年9月，我院經(jīng)腹部路徑行胃上部癌腫手術(shù)92例，其中男65例，女27例，年齡31～72歲，平均(53.5±2.5)歲。

1.2 診斷與治療 全組病例均行胃鏡檢查和胃腸鋇餐檢查，取得胃癌定性和定位診斷，62例患者施行全胃切除食道空腸吻合術(shù)。18例行近端胃大部切除并胃食道吻合術(shù)，4例行全胃切除加脾切除，姑息性近端胃切除8例。

1.3 臨床分期 按腫瘤TNM分期Ⅱ期18例，Ⅲa期61例，Ⅲb 5例，Ⅳ期8例。

2 結(jié)果

本組92例，術(shù)后并發(fā)血胸1例，無(wú)膿胸、膈下感染等發(fā)生。發(fā)生吻合口漏2例，其中1例死亡，1例治療后痊愈。有10例出現(xiàn)程度不等的返流性食道炎。

3 討論

按照日本《胃癌規(guī)約》2010年第14版定義，將胃分為3個(gè)等份，即上、中、下三部［1］。胃上部癌是指發(fā)生于胃上1/3部的癌，包括賁門(mén)癌和非賁門(mén)上部癌，前者指癌中心位于胃食道連接部上下2.0 cm以?xún)?nèi)的癌，而后者指癌中心位于胃底及胃小彎上1/3 處的胃癌［2］。

近年來(lái)，隨著對(duì)胃癌研究的不斷深入，人們對(duì)胃上部癌的特殊性有了新的認(rèn)識(shí):①因?yàn)樘厥獾慕馄饰恢茫干喜堪┌Y狀出現(xiàn)晚，缺乏特異性，早期不易發(fā)現(xiàn)。本組病例均為進(jìn)展期胃癌。②胃上部癌組織學(xué)分類(lèi)以低分化腺癌多見(jiàn)，TMN分期中以Ⅲ、Ⅳ期所占比例大，本組Ⅲ、Ⅳ期所占比例為77.2%。因此胃上部癌較遠(yuǎn)端胃癌更易侵犯周?chē)鞴俳M織，其預(yù)后較差。

胃上部癌的手術(shù)治療常常采用全胃切除或近端胃大部切除，一并清掃腫瘤周?chē)馨徒Y(jié)或?qū)⑧徑芾燮鞴僖徊⑶谐?。手術(shù)徑路可經(jīng)胸及胸腹聯(lián)合切口或經(jīng)腹手術(shù)。徐惠綿等［3］認(rèn)為胃上部癌直徑＜4.0 cm時(shí)幾乎無(wú)胸部食道旁淋巴轉(zhuǎn)移及食道受侵犯情況。經(jīng)腹與經(jīng)胸手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)心肺功能影響小，且有利于探查原發(fā)灶及腹腔各臟器情況，利于腹腔淋巴結(jié)清掃，目前這種觀點(diǎn)已被多數(shù)學(xué)者接受［4－5］，本組病例均采用上腹正中切口［6］。安置吳光華等介紹的萬(wàn)能腹腔牽引器后完成手術(shù)。術(shù)中安置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，但必須說(shuō)明的是經(jīng)腹手術(shù)不能代替經(jīng)胸及胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。術(shù)式選擇近端胃切除還是全胃切除目前尚存爭(zhēng)議。支持近端胃切除術(shù)者認(rèn)為，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，重建后接近于正常生理功能，術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高。本組行近端胃切除術(shù)的18例患者均屬于Ⅱ期較早期病例。胃周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)明顯腫大。支持全胃切除術(shù)者認(rèn)為全胃切除范圍廣泛，胃周?chē)馨徒Y(jié)清掃徹底，切緣癌殘留機(jī)率低，同時(shí)不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。與近端胃切除病例相比，在手術(shù)并發(fā)癥及生存率方面無(wú)明顯差別，但行近端胃切除術(shù)者遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況較好，而行全胃切除術(shù)者有營(yíng)養(yǎng)不良和貧血的發(fā)生。作者認(rèn)為應(yīng)遵循根治性手術(shù)原則，對(duì)Ⅲ期病例宜采用全胃切除術(shù)［7］，避免近端胃切除術(shù)式，更趨于合理。本組66例全胃切除病例術(shù)后病理均屬于Ⅲ期。Ⅳ期病例原則上不需要手術(shù)治療，除非有梗阻、穿孔及出血發(fā)生。

胃上部癌手術(shù)治療應(yīng)確保手術(shù)的徹底性，包括原發(fā)腫瘤的根治性切除及周?chē)馨徒M織的清掃。為使賁門(mén)上切緣達(dá)到安全的無(wú)瘤界限，應(yīng)盡量游離腹段食道。但應(yīng)保證吻合口的血運(yùn)良好，消化道重建借助管狀吻合器，更簡(jiǎn)便可靠。在消化道重建過(guò)程中，吻合技術(shù)是操作的關(guān)鍵，也是防止吻合口漏的關(guān)鍵。由于手術(shù)技巧的提高，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)器械和設(shè)備的不斷更新，手術(shù)的安全性有了很大程度的提高，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率已明顯降低。我們對(duì)于管狀吻合器的使用及吻合過(guò)程的體會(huì)是:首先要熟悉管狀吻合器的基本構(gòu)造及原理;其次要選擇與食道直徑基本一致的吻合器，直徑過(guò)大會(huì)導(dǎo)致食道黏膜撕裂，增加吻合口漏發(fā)生率，過(guò)小會(huì)引起吻合口狹窄。吻合時(shí)要防止殘胃或空腸與食道在縱軸上扭轉(zhuǎn)。吻合完畢后要扭松吻合器，輕柔旋轉(zhuǎn)退出，防止吻合口撕裂。退出后要檢查上下切緣吻合圈的完整性。最后1號(hào)線(xiàn)間斷縫合吻合口并檢查吻合口是否有出血。我們體會(huì)術(shù)中放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有積極作用。本組所有病例均采用術(shù)中留置營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第2天開(kāi)始注入流質(zhì)飲食，進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。1997年UICC制訂的TNM分期以區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)取代了以解剖位置為依據(jù)的淋巴結(jié)分級(jí)方法，體現(xiàn)了與預(yù)后的一致性，又較好地反映了胃癌的生物學(xué)行為［8］。本組全胃切除病例淋巴結(jié)清掃基本上達(dá)到D2標(biāo)準(zhǔn)，即清掃賁門(mén)左、賁門(mén)右、小彎、大彎、幽門(mén)上、幽門(mén)下、胃左動(dòng)脈干、肝總動(dòng)脈干、腹腔干周?chē)?、脾門(mén)及脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)。本組4例全胃切除加脾切除病例，腫瘤均侵犯漿膜、脾門(mén)處觸及腫大淋巴結(jié)。近端胃大部切除的較早期的病例，幽門(mén)上、下、肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)不予常規(guī)清掃。吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后4～7 d，患者突發(fā)上腹部劇痛，查體有腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失。腹腔引流管可引流出黃褐色渾濁液體。當(dāng)確診或考慮有吻合口漏后，應(yīng)禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。此時(shí)經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療起到至關(guān)重要作用。通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)吻合口的方法是不可取的，因?yàn)榇藭r(shí)腹腔內(nèi)炎癥明顯，吻合口明顯水腫，組織質(zhì)地變脆，修補(bǔ)吻合口是不牢靠的，術(shù)后漏口會(huì)更大，漏出液更多，更不利于吻合口的修復(fù)。本組2例吻合口漏均發(fā)生在近端胃大部切除術(shù)后，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療后死亡，1例治療后痊愈。

通過(guò)分析本組資料，作者認(rèn)為對(duì)胃上部癌的手術(shù)治療應(yīng)選擇經(jīng)腹手術(shù)并確保上切緣無(wú)瘤及規(guī)范地行淋巴清掃。術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤漿膜受累程度、淋巴結(jié)等情況區(qū)別對(duì)待。對(duì)于較早期的Ⅰ、Ⅱ期癌，作者認(rèn)為5、6、8組淋巴結(jié)不需要常規(guī)清掃，施行近端胃大部切除術(shù)是可行的。Ⅲ期癌特別是有明顯淋巴結(jié)腫大者應(yīng)優(yōu)先考慮全胃切除術(shù)。對(duì)于有漿膜外侵犯且有脾門(mén)處淋巴結(jié)腫大者可聯(lián)合脾切除。切勿為了保存免疫功能而放松清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［9］。對(duì)已侵犯食道下段者應(yīng)作胸腹聯(lián)合切口，術(shù)中放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利。由于我們開(kāi)展的病例數(shù)較少，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累還十分有限，還有待于大樣本的積累及對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)論，使胃上部癌的手術(shù)治療更趨合理，不斷提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

［1］胡祥.第14版日本《胃癌處理規(guī)約》的重要變更［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(4):24.

［2］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:510.

［3］徐惠綿，張凡，陳峻青.進(jìn)展期胃上部胃淋巴清掃及胃切除范圍［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(7):394－396.

［4］劉宏濤，魯鳴，李俊海.經(jīng)腹賁門(mén)癌手術(shù)62例臨床體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(10):1392－1393.

［5］劉奇?zhèn)悾罱鹌?，蔡生榮.胃上部癌經(jīng)腹根治術(shù)的臨床觀察［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2006，28(1):36－37.

［6］吳光華，魚(yú)盛國(guó)，袁炎，等.特殊體形胃上部癌的經(jīng)腹手術(shù)治療［J］.中國(guó)腫瘤臨床，1997，24(4):282－284.

［7］何洪生，張敬彬，劉小華，等.全胃切除術(shù)和近端胃大部切除術(shù)治療胃底賁門(mén)癌的對(duì)比［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，29(2):611－711.

［8］王振寧，徐惠綿，王舒寶，等.胃癌新TNM分期與其生物學(xué)行為及預(yù)后的關(guān)系［J］.中華外科雜志，2000，38(7):493.

［9］徐惠綿.進(jìn)展期胃上部癌淋巴結(jié)清掃及胃切除范圍［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(7):395－396.