暫時(shí)性關(guān)腹患者的臨床護(hù)理

趙平，王娟，李輝，馮世林

（酒泉市人民醫(yī)院普外科，甘肅酒泉735000）

暫時(shí)性關(guān)腹患者的臨床護(hù)理

趙平，王娟，李輝，馮世林

（酒泉市人民醫(yī)院普外科，甘肅酒泉735000）

暫時(shí)性關(guān)腹；臨床護(hù)理；腹腔高壓

暫時(shí)性關(guān)腹是治療腹腔間室綜合征（ACS）腹腔高壓的有效方法之一，目的是通過延遲關(guān)腹進(jìn)而緩解和釋放腹腔內(nèi)壓力，尤其可使心、肺、腎、腸道功能障礙在短時(shí)間內(nèi)得到改善，為提高患者救治率、改善患者預(yù)后提供了有效的空間和時(shí)間。然而，暫時(shí)性關(guān)腹會(huì)增加腹腔感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，給護(hù)理工作增加了難度。我科于2007年5月至2011年10月對(duì)12例ACS嚴(yán)重腹腔高壓的患者施行了暫時(shí)性關(guān)腹，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例患者，男10例，女2例，年齡6個(gè)月～74歲，平均37歲；車禍致腹部閉合性多器官損傷4例，急性重癥爆發(fā)性胰腺炎5例，腸扭轉(zhuǎn)壞死1例，腸瘺2例，9例伴有感染性休克。術(shù)前測(cè)膀胱壓在29～54 cmH2O，7例接受了床旁血液濾過。

1.2 方法與結(jié)果

采用臨床最常使用的膀胱測(cè)壓法定時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔壓力，注意避免咳嗽、用力等可導(dǎo)致膀胱壓力增高的因素。關(guān)腹材料均采用靜脈營(yíng)養(yǎng)專用袋（3 L），根據(jù)切口大小整形、打孔后,間斷固定在皮緣行暫時(shí)性關(guān)腹。待腹腔高壓癥狀完全消失，腹腔壓力≤15 cmH2O時(shí)行確定性關(guān)腹，關(guān)腹時(shí)間為3～24 d，平均9 d。除1例因故放棄治療外，其余11例均痊愈出院，住院天數(shù)為25～125 d，平均46 d。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后一般護(hù)理

2.1.1 術(shù)后觀察與監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察體溫、心率、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的不利因素和術(shù)后并發(fā)癥，是暫時(shí)性關(guān)腹術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。對(duì)于本組患者，液體出入量、腹腔內(nèi)壓力及呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)是術(shù)后觀察的重點(diǎn)，同時(shí)，應(yīng)注意對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。

2.1.2 腹腔內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)本組患者均因腹壓過高，不得不行暫時(shí)性關(guān)腹。為了盡早行確切性關(guān)腹，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹腔壓力變化。膀胱壓是反映腹腔壓力變化的可靠指標(biāo)之一[1]。因此，我們對(duì)患者的膀胱壓進(jìn)行了持續(xù)監(jiān)測(cè)。具體方法：囑患者取仰臥位，排空膀胱，將測(cè)壓管與尿管相連接，通過三通管向膀胱內(nèi)注入50～100m l的生理鹽水,連接測(cè)壓板以恥骨聯(lián)合為零平面，測(cè)得的水柱高度即為腹腔內(nèi)壓力[2]。

2.1.3 病房的無菌管理患者住單人監(jiān)護(hù)病房，保持病房空氣新鮮、流通；紫外線消毒病房2次/日；用含氯消毒劑拖地，擦拭桌面、物品；保持床鋪的清潔、干燥。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前，先用抗菌洗手液清潔雙手，聽診器等醫(yī)療用物專人專用。護(hù)理中采取嚴(yán)密的保護(hù)性隔離措施及無菌操作技術(shù)。

2.1.4 留置管道的護(hù)理暫時(shí)性關(guān)腹患者留置的管道較多，護(hù)理中若稍有疏忽便可導(dǎo)致各種并發(fā)癥和手術(shù)失敗。因此，做好各種管道護(hù)理是暫時(shí)性關(guān)腹患者治療成功的重要環(huán)節(jié)之一[3]。對(duì)這些管道應(yīng)妥善固定，并標(biāo)注名稱；定時(shí)擠壓，保持通暢，注意無菌操作，防止逆行感染。嚴(yán)密觀察并定時(shí)記錄引流物的量、顏色、性狀及各種參數(shù)。

2.1.5 心理護(hù)理患者在得知未能一期關(guān)腹的情況后，常會(huì)表現(xiàn)出過度焦慮、擔(dān)憂、失望、緊張等情緒，而敞開的腹腔,裸露的腸管又使患者感到恐懼，護(hù)士應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解釋延期關(guān)腹的必要性，介紹同類成功病例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。通過鼓勵(lì)、支持性語言誘導(dǎo)其宣泄憂郁、緊張情緒，取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在做好保護(hù)性隔離的情況下，安排家人探視，給予患者精神上的鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.6 并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理ACS患者病情危重，易出現(xiàn)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。本組有3例患者腹腔開放時(shí)間超過3周，由于長(zhǎng)期臥床加之雙腔管沖洗引流，制約了患者翻身和活動(dòng)，故每2 h幫助患者變換體位，拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰；使用氣墊床，骨突出位置給予托墊，保持床單位平整、干燥；抗靜脈血栓泵2次/日。本組有1例患者術(shù)后6周右下肢腫脹、疼痛，皮膚變暗，經(jīng)超聲多普勒證實(shí)為脛后靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝、祛聚、活血等治療后痊愈。

2.2 開放腹腔的護(hù)理

2.2.1 保溫為防止腹腔開放后出現(xiàn)低體溫，影響機(jī)體代謝和凝血機(jī)制，對(duì)體溫<35℃的患者采取積極復(fù)溫措施。將腹腔沖洗液加溫至38℃～40℃，添加被服，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。必要時(shí)使用電熱器和熱水袋保暖。

2.2.2 腹腔暴露臟器的護(hù)理暫時(shí)性關(guān)腹手術(shù)雖可糾正ACS，但術(shù)后管理不當(dāng)易發(fā)生腸瘺、腹腔感染，甚至發(fā)生傷口撕裂等并發(fā)癥。每天換藥給患者帶來了巨大的痛苦，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好換藥工作。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，創(chuàng)周消毒液以對(duì)皮膚刺激性較小的碘伏為宜；要注意觀察用于暫時(shí)性關(guān)腹的3L袋下腸管的腫脹、色澤和蠕動(dòng)情況及腹腔內(nèi)滲液情況。創(chuàng)周皮膚涂以氧化鋅軟膏保護(hù)。

2.2.3 覆蓋網(wǎng)片敷料的特殊處理為保持暴露腸管的濕潤(rùn)及預(yù)防感染，創(chuàng)口宜用較厚的鹽水或碘伏紗布覆蓋，在敷料間放置多側(cè)孔引流管3根并連接負(fù)壓吸引器，及時(shí)吸出滲出液。早期創(chuàng)面滲出較多，宜隨時(shí)更換敷料，后期可1～2次/日。

2.2.4 皮膚護(hù)理由于腹腔開放和濕性療法時(shí)，腸液、腹腔分泌物和生理鹽水會(huì)浸濕、腐蝕創(chuàng)周皮膚。因此，要及時(shí)清洗擦干創(chuàng)周皮膚，并涂以氧化鋅軟膏保護(hù)。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持因原發(fā)病嚴(yán)重，較長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食，患者營(yíng)養(yǎng)消耗較大。為使患者及時(shí)得到營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，應(yīng)早期開始營(yíng)養(yǎng)支持治療。在腸道功能未恢復(fù)前可選擇腸道去污染，以消除腸內(nèi)過度繁殖的細(xì)菌，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)。在此期間注意各環(huán)節(jié)的無菌技術(shù)操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血氨及電解質(zhì)改變，防止發(fā)生代謝紊亂。當(dāng)患者腸道功能逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)腸蠕動(dòng)后，可經(jīng)胃或腸造口管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)患者的病情和腸道耐受情況選擇適合的營(yíng)養(yǎng)制劑，注意控制泵入速度、濃度、溫度和量。若出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)仔細(xì)分析原因，不可輕易放棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3 體會(huì)

暫時(shí)性關(guān)腹對(duì)于腹腔高壓、嚴(yán)重腹腔感染患者的治療優(yōu)勢(shì)已逐漸得到國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的認(rèn)同。此類患者多處危重狀態(tài)，臨床治療時(shí)間長(zhǎng)，而胃腸道裸露，使腹腔、切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，給護(hù)理工作提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，除了加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理外，還需要嚴(yán)密觀察與監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的不利因素和術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)，需特別注意腹內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)和對(duì)腹部傷口的護(hù)理，強(qiáng)化預(yù)防感染和心理護(hù)理，這都對(duì)暫時(shí)性關(guān)腹患者的康復(fù)起到重要作用。

[1]向可翠，王瑛，楊麗.肝移植延期關(guān)腹患者的護(hù)理[J].西南軍醫(yī)，2010，12（1）：144-145.

[2]趙雪.腹腔壓力監(jiān)測(cè)中的護(hù)理管理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010（25）：3095-3096.

[3]姜金波，戴勇，朱民，等.真空敷料用于暫時(shí)性關(guān)腹的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（1）：48-50.蕢

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1671-1246（2012）12-0146-02