高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的早期血管內(nèi)治療

陳榮華 宣井崗 彭 亞 王穗暖

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）占腦卒中的5%，而其中75%是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂出血引起，高分級顱內(nèi)動脈瘤占20%～30%。隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率已經(jīng)明顯下降至20%，死亡患者中超過90%為入院時的高分級動脈瘤患者。本文回顧性分析我院神經(jīng)外科自2008年6月—2010年8月收治的36例入院時Hunt-Hess分級為Ⅳ、Ⅴ級患者應(yīng)用彈簧圈介入栓塞動脈瘤的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例中男16例，女20例，年齡32～76歲，平均54.5歲。30例以突發(fā)劇烈頭痛后隨即出現(xiàn)意識昏迷為主要表現(xiàn)，6例以劇烈頭痛后出現(xiàn)呼吸困難為主要表現(xiàn)；Hunt-Hess分級：Ⅳ級28例，Ⅴ級8例。其中有3例入院時無自主呼吸，予以呼吸機輔助呼吸。所有患者入院后均行CT掃描證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其中有11例在外院就診后轉(zhuǎn)入我院，32例行計算機斷層攝影造影術(shù)檢查可見動脈瘤，其中伴有額葉血腫10例，顳葉血腫5例，腦室內(nèi)血腫9例；所有患者均行全腦血管造影術(shù)（DSA），共發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤42個。36個責任動脈瘤中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤28個，椎-基底動脈系統(tǒng)動脈瘤8個。其中前交通動脈瘤16例，后交通動脈瘤10例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，椎-基底動脈夾層動脈瘤3例，小腦下動脈瘤2例，大腦后動脈瘤3例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均積極控制血壓，呼吸困難者行氣管插管后呼吸機輔助呼吸，微泵滴注尼莫地平注射液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡治療。所有患者均在72 h內(nèi)完成診斷與治療，其中11例在發(fā)病后24 h內(nèi)完成治療，36例均在氣管插管全麻下行彈簧圈栓塞治療，術(shù)中持續(xù)靜脈滴注尼莫地平，全身肝素化。行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，反復(fù)改變工作角度，了解動脈瘤的位置、形狀、大小、體/頸比，與載瘤動脈的關(guān)系及前后交通動脈循環(huán)情況，選定合適工作角度，選擇合適彈簧圈，其中使用球囊輔助6例，使用Neu?ro-form支架4例，彈簧圈采用Helical complex及Hydrosoft（Microvention公司）；DCS—Orbit（Cordis公司），每填入一彈簧圈后均造影評估載瘤動脈通暢情況及動脈瘤栓塞情況。術(shù)中未有動脈瘤再次破裂事件，術(shù)后繼續(xù)予尼莫地平減輕血管痙攣治療，適當擴容、血液稀釋治療，并輔助神經(jīng)藥物使用，16例行腦室外引流2周左右，30例CT有廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血者（按照Fisher分級Ⅱ級以上）行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流，每日引流腦脊液量控制在200 mL左右，再根據(jù)引流腦脊液性狀決定持續(xù)引流1周左右。去骨瓣減壓6例，5例接受兩種以上降低顱內(nèi)壓方式。

1.3 結(jié)果 本組32例動脈瘤術(shù)畢即刻造影動脈瘤完全填塞，術(shù)后即刻造影均顯示載瘤動脈及毗鄰動脈通暢。4例動脈瘤大部填塞。出院后隨訪3～18個月，根據(jù)GOS評分，恢復(fù)良好20例，輕度殘疾8例，重度殘疾5例，死亡3例均為Hunt-Hess分級Ⅴ級患者。

2 討論

腦動脈瘤破裂原則上都需要進行治療，對于Hunt-HessⅠ～Ⅲ級的患者盡快手術(shù)已成共識，但是對于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級的患者何時手術(shù)仍有爭議[1]。Yasargil等[2]認為，顱內(nèi)動脈瘤破裂早期應(yīng)先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行延期手術(shù)，然而相當一部分擬延期手術(shù)的顱內(nèi)動脈瘤患者在保守治療過程中，動脈瘤再次破裂出血和（或）腦血管痙攣會增加死亡概率，失去手術(shù)機會，故應(yīng)早期對破裂動脈瘤進行治療。高分級腦動脈瘤患者由于生命體征很不平穩(wěn)，給急診開顱動脈瘤夾閉手術(shù)帶來更大的挑戰(zhàn)，而近年來隨著神經(jīng)介入放射學的發(fā)展，彈簧圈栓塞治療腦動脈瘤的安全性及有效性已經(jīng)得到顯著提高，血管內(nèi)治療更加會體現(xiàn)出其微創(chuàng)、及時、有效的優(yōu)點。

早期血管內(nèi)栓塞治療有效防止了動脈瘤的再次破裂出血導(dǎo)致的生命危險[3]。而栓塞后行腦室外引流、腦脊液腰大池引流減輕了蛛網(wǎng)膜下腔出血對血管的刺激，減少了腦血管痙攣引發(fā)的腦損害[4]。緩解了顱內(nèi)高壓，減輕患者的臨床癥狀，又避免了開顱手術(shù)暴露動脈瘤時對大血管的操作干擾導(dǎo)致的腦血管痙攣，起到了與手術(shù)時沖洗蛛網(wǎng)膜下腔積血同樣的效果[5]。國外研究認為重癥腦動脈瘤破裂患者預(yù)后與患者入院時的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)密切相關(guān)[6]。本組同樣顯示入院時Hunt-HessⅤ級患者預(yù)后較Ⅳ級差，這與國外文獻報道相一致[7]。

本文通過介入治療36例高分級動脈瘤患者無一例再次出血，為進一步康復(fù)治療提供了機會。盡管部分患者生存質(zhì)量改善不佳，但生存期均得到提高，筆者認為對于高分級腦動脈瘤破裂患者應(yīng)予以積極治療，而血管內(nèi)治療可以作為一種有效的治療方法，能降低病死率，減少并發(fā)癥。但其安全性、有效性及長期效果仍需要大量長期的、足夠的臨床隨訪。

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