成人先天性髖脫位的人工全髖關節(jié)置換術

王洪源

成人先天性髖關節(jié)脫位患者主要表現(xiàn)為患病肢體短縮、髖臼發(fā)育淺平以及股骨近端出現(xiàn)異常等表現(xiàn)，需實施人工全髖關節(jié)置換手術進行治療。實施手術過程中需要全面顧及到平衡雙下肢長度、保護神經血管的以及重建髖臼與外展肌力的等問題［1］。本研究采用術前骨牽引、選擇合適假體以及術中松解與重建髖關節(jié)旋轉中心等措施，取得了理想的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院骨科自2009年12月至2011年4月期間共收治先天性髖關節(jié)脫位(CroweⅣ)患者15例，其中男5例，女10例;均是單側關節(jié)，患者年齡在26～58歲之間，平均為(35.8±6.7)歲;其中10例為骨性關節(jié)炎，5例為股骨頭壞死;術前Harris評分在49～85分之間，平均為68.9分;術前患肢比健肢平均短縮34 cm;術前均實施脛骨結節(jié)骨牽引措施，牽引重量為自身重量的1/8，牽引2周。

1.2 手術方法 患者取側臥位，均為后外側入路并暴露直至脫位的股骨頭，留存約0.5 cm的股骨距實施截骨，將股骨頭取出。將股骨頭周圍的關節(jié)囊與變形的圓韌帶予以清除，使髂腰肌、緊張的髂脛束以及外旋肌群松解，使之顯露直至髂骨處，按照術前CT和X線結果進行定位，順著髂骨找出真臼所在位置，將真臼內脂肪與瘢痕組織予以清除。采用38 mm的髖臼挫對髖臼進行處理，將橫韌帶作為下緣，朝內下方將髖臼加深，注意避免髖臼挫穿透臼底。有8例患者由于臼杯骨性包容不足，采取結構性植骨，對取下的股骨頭進行修整，使用兩枚拉力螺釘將其固定于髖臼后上方，確保植骨接觸面的貼合及與髖臼內壁具有連續(xù)性，在確定植骨塊的高度時，要確保在試模時此高度可以充分將臼杯覆蓋［2］。

將部分臀中肌順著大粗隆滑移并延長，并對大粗隆進行修整，防止在外展時同髖臼后上方碰撞。術中按照大粗隆向下移動的距離、髕骨上緣的高低以及臼杯距假臼的位置評估肢體延長長度。術中應探查坐骨神經張力，如有必要可暴露坐骨神經之后再實施松解與復位。按照復位以及神經張力狀況確定是否應該再次將股骨截骨平面下降。在置換股骨側假體時，挑選直柄或短小的假體，經過髓腔處理糾正前傾的角度。術畢進行皮膚牽引3周左右，術畢第2日輔助患者開展股四頭肌鍛煉，術畢3周患者可下床拄拐行走，參考X線片結果指導患者逐漸負重行走。

2 結果

本組患者手術用時在82～128 min之間，平均為(98.5±10.7)min，術中出血在280～780 ml之間，平均為(495.5±35.4)ml;全部患者髖關節(jié)旋轉中心均在正常解剖部位被重建。縮短的肢體延長24～51 cm，平均延長(31.2±3.3)cm，有1例患者發(fā)生坐骨神經牽拉癥狀，20 d后癥狀逐漸消失?；颊咝g后平均隨訪18個月時間，未見臼杯與股骨假體松動現(xiàn)象，Harris評分在75～100分之間，平均為(90.5±2.8)分;結構性植骨塊無塌陷病例，均顯示骨性愈合，有1例患者發(fā)生植骨塊局部被吸收現(xiàn)象。隨訪期間未見關節(jié)脫位、骨折以及假體周圍感染病例。

3 討論

成人先天性髖關節(jié)脫位患者因髖關節(jié)脫位，其肢體顯著短縮、外展無力且髖關節(jié)因疼痛造成活動受限，要徹底解決上述問題，首要的是重建髖關節(jié)旋轉中心。本研究中的患者均為單側髖關節(jié)脫位，患側比健側顯著短縮，倘若術中對下肢長度平衡不佳，將會造成繼續(xù)跛行或疼痛加劇，以至于需采取再次翻修手術。所以在延長患肢時，術前進行骨牽引是必要的，在全部行骨牽引的患者中，拉伸肢體后比拉伸前長10～15 cm，為術中實施延長提供了有利保障。在對下肢肢體長度平衡時，應注意到肢體延長和假體的穩(wěn)定性、髖周肌力的平衡以及神經血管張力等因素［3］。僅僅注重延長可能會造成神經血管損傷、復位難度加大、假體存在高度張力、軟組織破壞嚴重等一系列問題［4］。因此需要綜合考慮，在術前進行充分牽引，術中在松解并重建髖臼的基礎上兼顧肢體長度的平衡問題。

針對成人先天性髖脫位實施人工全髖關節(jié)置換手術是一個較為復雜的過程，通過手術患者能夠恢復下肢長度并改善髖關節(jié)的功能。總之，通過術前骨牽引、松解并重建關節(jié)旋轉中心、選擇合適的假體以及加強保護神經血管等措施，成人先天性髖脫位能夠采用人工全髖關節(jié)置換術取得令人滿意的臨床療效。

［1］Ozturkmen Y，Karli M，Dogrul C.Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip.Acta Orthop Traumatol Turc，2002，36(3):195-202．

［2］沈彬，裴福興，楊靜.全髖關節(jié)置換術治療成人先天性髖關節(jié)脫位.中華骨科雜志，2002，4(22):212-215．

［3］毛賓堯，胡裕桐，司全明，等.植骨髖臼成形的人工全髖關節(jié)置換治療髖關節(jié)發(fā)育不良.中國矯形外科雜志，2004，10(12):1445-1449．

［4］Lai KA，Shen WJ，Huang LW，et al.Cementless total hip arthroplasty and limblength equalization in patients with unilateral crowe typeⅣ hip dislocation.J Bone Joint Surg Am，2005，87(2):339-345．