上尿路結(jié)石腔鏡微創(chuàng)治療進(jìn)展

黃勇平

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，可分為腎和輸尿管的上尿路結(jié)石及膀胱和尿道的下尿路結(jié)石，臨床上以上尿路結(jié)石為多見(jiàn)。雖然尿路結(jié)石是一種古老的疾病，人類對(duì)尿路結(jié)石也認(rèn)識(shí)較早，但由于受到各種條件的限制，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)對(duì)尿路結(jié)石的治療仍停留在藥物保守治療和開(kāi)放手術(shù)治療階段，直到上世紀(jì)80年代初體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)的出現(xiàn)，為尿路結(jié)石的治療帶來(lái)了革命性的變化，這種新技術(shù)的開(kāi)展開(kāi)創(chuàng)了人類醫(yī)學(xué)史上微創(chuàng)治療結(jié)石的先河。近年來(lái)，隨著科技的不斷進(jìn)步，設(shè)備的不斷推陳出新，上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療尤其是腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)得到快速發(fā)展。目前，上尿路結(jié)石的腔鏡微創(chuàng)治療方法包括輸尿管鏡取石、碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、碎石術(shù)(PCNL)，微創(chuàng)PCNL和腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)等，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)就上尿路結(jié)石腔鏡微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 輸尿管鏡(URS)取石或碎石術(shù)

輸尿管鏡的應(yīng)用歷史可以追溯到20世紀(jì)60年代末，但由于當(dāng)時(shí)使用的是輸尿管軟鏡，該鏡沒(méi)有沖水通道，視野清晰度差，工作通道狹小，使輸尿管軟鏡僅局限于檢查而未能廣泛應(yīng)用，直到20世紀(jì)70年代末輸尿管鏡才開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療，經(jīng)過(guò)30余年的不斷改進(jìn)，不論從輸尿管鏡的管徑、光學(xué)系統(tǒng)、可操作性，還是輔助設(shè)備等方面都有了很大的進(jìn)步，特別是20世紀(jì)90年代以來(lái)，取石及碎石設(shè)備不斷推出，目前世界各地已廣泛應(yīng)用輸尿管鏡進(jìn)行上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療。

目前臨床應(yīng)用的輸尿管鏡種類繁多，但根據(jù)鏡體的可曲與否可分為硬性輸尿管鏡、半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡三大類，新機(jī)型的研制則主要集中在軟性輸尿管鏡和半硬性輸尿管鏡的研制上。半硬性輸尿管鏡因具有一定的柔韌性，管徑雖小(7.5Fr)，但有相對(duì)較大的操作空間和良好的光學(xué)系統(tǒng)［1］，操作更加方便，因此，半硬性輸尿管鏡已開(kāi)始被臨床推廣應(yīng)用。

ESWL是治療輸尿管結(jié)石最安全、有效的方法之一，國(guó)外報(bào)告失敗率為5%［2］，理論上所有的輸尿管結(jié)石均可以采用ESWL進(jìn)行治療，但對(duì)于結(jié)石較大、結(jié)石嵌頓或肉芽包裹、患側(cè)腎功能差的患者，結(jié)石擊碎后不但無(wú)法散開(kāi)、排出困難，而且可能加重腎功能的損害;輸尿管中段結(jié)石也因定位欠佳、能量因腸氣或髂骨影響而損耗過(guò)多，碎石效果不理想;育齡女性也不宜采用ESWL治療［3-4］。對(duì)于ESWL定位困難或治療失敗以及治療后形成石街的患者，采用輸尿管鏡技術(shù)取石或碎石則較易成功［5-7］。

輸尿管鏡下取石的方法主要有套石籃取石法和鱷嘴鉗取石法，經(jīng)輸尿管鏡碎石的設(shè)備則有液電、超聲、氣壓彈道及激光碎石等。液電碎石裝置是通過(guò)電極尖端的電流放電產(chǎn)生空化氣泡，誘發(fā)形成沖擊波而粉碎各種結(jié)石，在治療過(guò)程中容易造成內(nèi)鏡及輸尿管的損傷，因此，目前臨床很少應(yīng)用。傳統(tǒng)的超聲功率低，對(duì)大多數(shù)硬質(zhì)結(jié)石碎石效能較差［8］，因此也較難被臨床醫(yī)師接受。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)自上世紀(jì)90年代初開(kāi)始出現(xiàn)以來(lái)便以其設(shè)備簡(jiǎn)單、損傷小、價(jià)格低廉［9］等特點(diǎn)，很快得到推廣應(yīng)用。其工作原理是壓縮空氣經(jīng)空氣注入口進(jìn)入彈道內(nèi)，使子彈體高速運(yùn)動(dòng)反復(fù)撞擊碎石裝置手柄內(nèi)的碎石探桿，使探桿產(chǎn)生縱向振動(dòng)擊碎結(jié)石，碎石效率高，是臨床應(yīng)用較為廣泛的碎石裝置之一。缺點(diǎn)是碎石過(guò)程中易發(fā)生結(jié)石移位，處理息肉包裹的結(jié)石也較困難［10］。另外，目前尚缺乏適用于軟鏡的碎石探桿，在一定程度上限制了氣壓彈道碎石器的應(yīng)用范圍。

自1995年以來(lái)，鈥激光已逐漸被廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療。鈥激光是以鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，波長(zhǎng)為2100 nm，其光波可經(jīng)石英纖維傳導(dǎo)，能粉碎任何成分的尿路結(jié)石，并具有精確切割組織和凝固止血等功能，特別適用于各種內(nèi)鏡治療。研究資料表明，輸尿管鏡下鈥激光處理輸尿管結(jié)石的療效優(yōu)于ESWL和氣壓彈道碎石［11-12］，甚至采用軟輸尿管鏡和鈥激光治療腎結(jié)石亦取得滿意效果［13］，鈥激光不僅可以擊碎結(jié)石，還能切除息肉及切開(kāi)狹窄的輸尿管壁而達(dá)到類似于開(kāi)放手術(shù)的效果。但其應(yīng)用于碎石過(guò)程中的主要缺點(diǎn)是有潛在的切割軟組織能力，可因操作不當(dāng)而造成輸尿管黏膜損傷、穿孔和狹窄［14］。于2001年被批準(zhǔn)進(jìn)入臨床的U100激光又稱雙頻雙脈沖激光，是二種波長(zhǎng)分別為1064 nm的紅光和532 nm的綠光，其碎石原理為機(jī)械能而非熱爆式，碎石效率高，因人體正常組織不能吸收該波長(zhǎng)的激光，因此，U100激光對(duì)周圍組織不產(chǎn)生熱效應(yīng)，不會(huì)造成尿路管壁損傷［15］，也不會(huì)熱灼損壞輸尿管鏡面，但也因此不能燒灼合并的息肉和切開(kāi)狹窄通道。

2 PCNL及微創(chuàng)PCNL

PCNL于20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始在歐美一些國(guó)家開(kāi)展，手術(shù)需要建立24～34 F工作通道，術(shù)中易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸引起大出血，同時(shí)由于早期碎石清石設(shè)備較落后，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘余率高，從而影響了該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用。近20年來(lái)，隨著各種腎鏡的改進(jìn)、激光、超聲、氣壓彈道碎石技術(shù)的開(kāi)展，PCNL得到了廣泛應(yīng)用。針對(duì)傳統(tǒng)PCNL工作通道大及并發(fā)癥重等不足，李遜等［16］1992年開(kāi)始采用經(jīng)皮腎微造瘺、輸尿管鏡碎石、取石術(shù)并獲得成功，隨著技術(shù)的日趨成熟和設(shè)備的改進(jìn)，繼而提出了微創(chuàng)PCNL方法，即建立經(jīng)皮腎工作通道為F14或F16，用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡，結(jié)合氣壓彈道碎石或鈥激光治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，結(jié)果表明，微創(chuàng)PCNL較標(biāo)準(zhǔn)PCNL易于掌握、成功率高、并發(fā)癥低。1997年Jackman等［17］介紹了微創(chuàng)腎鏡取石術(shù)，但僅用于治療＜2 cm的腎結(jié)石或小兒腎結(jié)石，缺點(diǎn)是視野小、對(duì)大結(jié)石治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，仍不能完全替代標(biāo)準(zhǔn)腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石。近年來(lái)，Wolf公司推出了外鞘為F20.8～24的新型腎鏡，操作通道可達(dá)F10.5，兼顧了標(biāo)準(zhǔn)腎鏡的大通道和微造瘺技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是目前較理想的腎鏡［18］。臨床研究表明［19-20］，采用新型腎鏡聯(lián)合瑞士 EMS第四代碎石清石系統(tǒng)微創(chuàng)治療腎及輸尿管上段結(jié)石，可提高碎石和清石率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。此外，PCNL聯(lián)合軟鏡是上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的進(jìn)展之一。常用的軟鏡有兩種，一種是軟腎鏡(軟膀胱鏡)，另一種是軟輸尿管鏡，聯(lián)合軟鏡的優(yōu)勢(shì)是提高了結(jié)石取凈率，減少穿刺通道，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生，但操作較復(fù)雜，費(fèi)用較高［21］。

3 腹腔鏡切開(kāi)取石

近年來(lái)，隨著ESWL和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是PCNL(mPCNL)及URS技術(shù)的廣泛應(yīng)用，加上腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，開(kāi)放手術(shù)在上尿路結(jié)石的應(yīng)用已顯著減少。各種原因無(wú)法行ESWL、PCNL(mPCNL)及輸尿管鏡取石或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石，較大較硬或嵌頓時(shí)間長(zhǎng)以及肉芽增生明顯的輸尿管結(jié)石都是腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證［22］。手術(shù)路徑分為經(jīng)腹腔路徑和經(jīng)腹膜后路徑，前者操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，可以同一切口同時(shí)處理雙側(cè)腎及輸尿管上、中、下段結(jié)石，但對(duì)腹腔污染大，有損傷腹腔臟器及術(shù)后腸粘連的潛在危險(xiǎn)。而后者雖然操作空間小，但入路直捷，泌尿外科醫(yī)師對(duì)該路徑較熟悉，很容易顯露腎臟及尋找輸尿管，因此，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生采用此路徑進(jìn)行手術(shù)并獲得滿意效果［23，24］，與開(kāi)放手術(shù)相比，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但較ESWL、PCNL和URS復(fù)雜。因此，只有在不宜上述治療或治療失敗才宜選用。

4 結(jié)束語(yǔ)

展望未來(lái)，隨著科技的不斷進(jìn)步、新技術(shù)和新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，相信上尿路結(jié)石腔鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)證將更為廣闊、治療手段將更為豐富、療效更為可靠，為臨床治療帶來(lái)等多的選擇，給患者帶來(lái)福音。

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