產(chǎn)后出血30例臨床探討與分析

楊海蘭

產(chǎn)后出血是危及產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，在我國無論是農(nóng)村，還是城市均居產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。產(chǎn)后出血的主要原因多見于子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，因此，積極尋找產(chǎn)后出血的病因，及時(shí)治療，對(duì)于做好圍產(chǎn)期的三級(jí)預(yù)防工作尤為重要。我站對(duì)2004年5月至2010年10月期間收治的產(chǎn)后大出血患者30例進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例均為我站2004年5月至2010年10月收治的產(chǎn)后大出血患者，年齡21～46歲，平均27.5歲，初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。其中21例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盤滯留引起產(chǎn)后大出血、休克，收院治療;9例因產(chǎn)程延長、失血，由鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院。從病例可以看出，產(chǎn)后子宮收縮乏力是引起大出血的主要原因。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過500 ml者為產(chǎn)后出血。本組30例患者，其中出血500 ml以上者9例;1500 ml～3 000 ml以上21例;都有不同程度的產(chǎn)道裂傷。其中21例在家中普法接生的，無效死亡者2例，均為入院無呼吸心跳。

1.3 測量方法 本醫(yī)院采取目測法和容積法，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行目測。陰道分娩時(shí)，胎兒娩出后，立即將接血彎盤放于產(chǎn)婦臀下，至產(chǎn)后2 h取出，用量杯測量彎曲內(nèi)的血量。剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負(fù)壓瓶積血，其余出血量方法與陰道分娩相似。

2 產(chǎn)后大出血的治療

2.1 補(bǔ)充血容量 盡快除去病因入院后立即建立有效的靜脈通路，輸血、輸液。對(duì)于休克的嚴(yán)重病例，在吸氧的同時(shí)，立即用12號(hào)或16號(hào)留置針頭從肘正中靜脈穿刺，及時(shí)快速輸液，必要時(shí)兩路或三路輸液，以最快的速度，力求穿刺一次成功，因?yàn)殡S著時(shí)間的延遲，失血量不斷增多，休克可能從代償期轉(zhuǎn)入失代償期或從失代償期進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)期，耽誤時(shí)間，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測。

2.2 及時(shí)有效止血 由于大部分的產(chǎn)后出血由宮縮乏力引起，因此按摩子宮刺激宮縮是簡便、快速而有效的治療方法，即一只手在恥骨聯(lián)合上按壓并將子宮上推，另一只手置于子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在子宮后壁做均勻有節(jié)奏的按摩，使子宮壁血竇閉合將宮腔內(nèi)的積血壓出，促進(jìn)子宮收縮達(dá)到止血的目的。在按摩子宮的同時(shí)，肌肉或靜脈注射縮宮素，或者米索前列醇直腸給藥等途徑迅速加強(qiáng)子宮收縮。

2.3 剝離胎盤 本組患者，胎盤滯留占多數(shù)，由于胎盤殘留在宮腔內(nèi)會(huì)發(fā)生變性壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，會(huì)暴露其底部的血管，甚至也可在產(chǎn)后約10 d左右引起大出血［3］，所以要及時(shí)清除胎盤。大多滯留的胎盤或胎膜可以徒手進(jìn)行剝離，部分不能徒手取出者，可用大卵圓鉗鉗夾取出或用紗布擦拭宮腔取出。如果胎盤取出困難，手感覺不清楚附著的界限，又出血洶涌難止或并發(fā)DIC經(jīng)治療無效者，應(yīng)進(jìn)行子宮切除或結(jié)扎子宮動(dòng)脈來挽救產(chǎn)婦生命。需要注意的是，目前育齡婦女引產(chǎn)、流產(chǎn)手術(shù)增多，子宮內(nèi)膜受損程度嚴(yán)重，胎盤殘留的發(fā)生率隨之增加，因此，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出，若不能排除胎盤殘留時(shí)，應(yīng)探查宮腔［2］。

2.4 縫合裂傷 在確認(rèn)胎盤完全清除子宮收縮良好的情況下，應(yīng)仔細(xì)檢查是否伴有軟產(chǎn)道裂傷、裂傷的部位和程度，按解剖部位迅速縫合肌層及黏膜下層，最后縫合皮膚層。宮頸裂傷時(shí)可用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸，檢查裂傷部位和深度，從裂傷最深部位開始連續(xù)扣鎖縫合。

2.5 糾正休克 產(chǎn)后出血嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致失血性休克，由于有效循環(huán)血量銳減，引起機(jī)體主要器官的微循環(huán)流量不足，組織缺氧，使機(jī)體處于休克狀態(tài)。應(yīng)在入院后迅速及時(shí)補(bǔ)充血容量，同時(shí)立即給予高流量4～6 ml/min吸氧，提高血液中的氧含量，減少組織缺氧，減少對(duì)腦細(xì)胞的損害，促進(jìn)休克的恢復(fù)。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因分析 導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的常見原因有:宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占出血總數(shù)的40% ～90%［4］以上原因可以在一個(gè)病例中同時(shí)出現(xiàn)或相互影響或互為因果。在本院收治的28例產(chǎn)后出血病例中，子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因，子宮不能正常收縮，便不能壓迫胎盤剝離后的血竇止血。造成子宮收縮乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括:精神過度緊張導(dǎo)致恐懼分娩、精神受到刺激、過度疲勞、產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、難產(chǎn)、急產(chǎn)、使用鎮(zhèn)靜劑過多或麻醉過深，孕婦合并肝臟及心臟疾病、血液病等。局部因素包括子宮過度膨脹、肌纖維過度伸展，影響肌纖維縮復(fù)，巨大兒、雙角子宮、子宮肌瘤、膀胱直腸過度充盈及卵巢囊腫阻礙子宮收縮，另外，私人接生是一個(gè)值得高度重視的問題，后果嚴(yán)重。我站收治的30例患者中，有21例是由私人在家中接生所引起的大出血。結(jié)合我站病例和其他相關(guān)報(bào)道，產(chǎn)后出血的在以下孕婦易發(fā):高產(chǎn)孕婦和初產(chǎn)孕婦，尤其是年齡≥35周歲的產(chǎn)婦，其身體器官的恢復(fù)功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時(shí)宮縮乏力，容易導(dǎo)致出血量增加;初產(chǎn)孕婦較經(jīng)產(chǎn)孕婦更緊張;妊娠高血壓綜合征患者，其子宮纖維缺血、缺氧、子宮肌主組織水腫，凝血功能障礙等，勢必影響產(chǎn)后子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血;羊水污染者，胎糞污染羊水是產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素之一，本結(jié)論與Mazor［5］等的研究報(bào)道結(jié)果相吻合。

3.2 正確診斷及預(yù)防產(chǎn)后出血 分娩中要準(zhǔn)確判斷產(chǎn)后出血量是正確診斷和處理產(chǎn)后出血的前提，目前臨床上使用的測量出血量的方法有目測法、容量法、稱重法、面積法。目測法:根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估量;容量法:量杯測量流于彎盤內(nèi)的血液［6］;稱重法:事先稱產(chǎn)包、敷料等質(zhì)量，產(chǎn)后再稱質(zhì)量，前后相減所得結(jié)果的質(zhì)量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)［6］;面積法:按浸潤兩層紗布敷料的面積測算，5 cm×5 cm計(jì)血量2 ml，10 cm×10 cm計(jì)血量 5 ml，15 cm×15 cm計(jì)血量 10 ml［7］，所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。其各種方法均有利弊，其中稱重法較為準(zhǔn)確，但程序相對(duì)復(fù)雜，我們的臨床體會(huì)是容量法簡單易行，在基層容易操作，只是需要掌握好放彎盤的時(shí)間，即胎兒娩出后立即將彎盤放在產(chǎn)婦的臀下開始計(jì)量出血量。近年來對(duì)產(chǎn)后出血量的定義持有不同意見，美國的一些課程大綱認(rèn)為:陰道分娩平均出血量在500 ml;而剖宮產(chǎn)時(shí)在1 000 ml，應(yīng)考慮為產(chǎn)后出血。臨床上產(chǎn)后出血?jiǎng)t以導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，因此曾經(jīng)把血細(xì)胞比率下降＞0.10和需要輸血作為產(chǎn)后出血的定義［8］。

4 產(chǎn)后大出血的防治

4.1 現(xiàn)狀 近幾年我國孕產(chǎn)婦的死亡率有明顯下降趨勢，但死亡原因還是以產(chǎn)后出血為主。孕產(chǎn)婦死亡率是反映一個(gè)國家經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平的指標(biāo)之一，1990年我國孕產(chǎn)婦死亡率為99.7/10萬［9］。2000年與之相比孕產(chǎn)婦死亡率降低了44%，10年中全國農(nóng)村產(chǎn)后出血死亡的人數(shù)明顯下降，這是實(shí)施母親安全項(xiàng)目所取得的成效［1］。

4.2 產(chǎn)前準(zhǔn)備 孕婦臨產(chǎn)時(shí)，要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，消除孕婦緊張情緒，保證充分休息，注意飲食，及時(shí)處理異常產(chǎn)程。對(duì)于有產(chǎn)后出血傾向者，第二產(chǎn)程應(yīng)建立靜脈通道，以備靜脈應(yīng)用縮宮劑輸液輸血、補(bǔ)充血容量、糾正休克。臨床上要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)判斷出血原因及正確處理，以便減少因此而導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率。如出血發(fā)生在胎兒娩出后，胎盤未娩出前是第三產(chǎn)程早期出血;胎兒娩出后立即出血，血呈鮮紅色，則只考慮軟產(chǎn)道損傷;如數(shù)分鐘后出血，血色暗紅，間歇排出，考慮為胎盤因素;胎盤娩出后出血，應(yīng)首先檢查子宮收縮情況。臨床上預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于預(yù)防產(chǎn)后2 h內(nèi)出血，因此加強(qiáng)產(chǎn)后2 h內(nèi)的觀察，處理好產(chǎn)后2 h內(nèi)的出血，可減少并發(fā)癥降低死亡率［10］。

4.3 產(chǎn)后加強(qiáng)措施 第二產(chǎn)程時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，掌握會(huì)陰切開的適應(yīng)證及陰道手術(shù)時(shí)機(jī)。近年來，國內(nèi)外采用口服米索前列醇片預(yù)防產(chǎn)后出血，已經(jīng)取得了良好效果。有報(bào)道對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血者，米索前列醇促子宮收縮作用強(qiáng)于催產(chǎn)素［11，12］，故口服米索前列醇片是預(yù)防產(chǎn)后出血的一種簡便、安全、有效措施。產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命，還要切實(shí)做好圍產(chǎn)期保健及宣教，加強(qiáng)病理妊娠的管理，并提高產(chǎn)科診治水平，具有有效的防范措施及充分的應(yīng)急準(zhǔn)備，分娩時(shí)應(yīng)到有搶救能力的醫(yī)院分娩，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，及時(shí)搶救，及時(shí)治療，就可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

［1］梁娟，李維敏，王艷萍，等.1996年至2000年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(4):257．

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)．第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:244．

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)．第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:835-837．

［4］顧偉，蘇琦楓，黃詠梅.產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，11:677-679．

［5］Mazor M，Hershkovitz R，Bzshiri A，et al.Mecnium stained ammiotic fluid in preteim delivery is an independent risk factor for perinatal complications.Eur J Obstet Cynecol Reprod Biod，1998，81(1):9-13．

［6］申玉紅.如何正確估計(jì)陰道分娩的產(chǎn)后出血量.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5):259-266．

［7］張光玎.產(chǎn)科急癥．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:53-56．

［8］美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)產(chǎn)科生命支持．第4版，北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:177．

［9］丁光年，張玲美.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(11):645．

［10］何瓊.中國生育健康雜志，2005，(5):300．

［11］李靈潔.米索前列醇用于預(yù)防剖宮產(chǎn)后出血的臨床研究.中國婦幼保健雜志，2005，11(2):221-222．

［12］顏建英，陳文楨.米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(13):178．