我院2011年1～9月門急診患者使用抗菌藥物合理性分析

吳淑娟

我院2011年1～9月門急診患者使用抗菌藥物合理性分析

吳淑娟

目的分析門急診抗菌藥物使用合理性，提高抗菌藥物的療效，降低不良反應(yīng)，減少其耐藥性。方法隨機抽取我院2011年1～9月份處方3720張，抗菌藥物處方952張，點評抗菌藥物使用合理性。結(jié)果門急診使用抗菌藥物不合理處方342張，占抗菌藥物總處方的25.6%。不合理問題主要有:無指征用藥、選擇抗菌藥物不適宜、使用頻次不合理、用法用量不適宜(單劑量不足或超量)、聯(lián)合用藥不合理、越級使用抗菌藥物等。結(jié)論通過處方專項點評，并實施適宜的干預(yù)，使抗菌藥使用更趨合理性。

分析抗菌藥物;使用合理性;處方質(zhì)量;減緩耐藥

抗菌藥物不同于普通藥物，濫用和過度使用，都會出現(xiàn)耐藥性，而且耐藥性是不斷發(fā)展的，對一種藥物耐藥的同時也可以對其他抗菌藥物耐藥;耐藥性一旦出現(xiàn)，消失較慢，耐藥性可以傳播，規(guī)范抗菌藥物的使用迫在眉睫。為提高抗菌藥物用藥合理性，保障患者用藥安全，提高我院抗菌藥物處方質(zhì)量，我院2009年對抗菌藥物處方實施了專項點評?，F(xiàn)將點評我院2011年度1～9份抗菌藥物不合理處方分析如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院門診1～9月份處方，每月抽取2天的處方，共計3720張，依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《處方管理辦法》、及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件)、藥品說明書、《中國國家處方集》等進行點評，對抗菌藥物處方中不合理的情況進行統(tǒng)計分類。

2 點評結(jié)果與分析

抽取9月份3720張?zhí)幏街校咕幬锾幏秸?52張，使用率為25.6%，其中不合理的抗菌藥物處方342張，占總抗菌藥物處方的35.9%。其中，無指征用藥59張，占不合理用抗菌藥物處方的17.3%，選用抗菌藥物不適宜的處方有107張，(包括違反(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件)的處方40張，占不合理處方的11.7%)，占不合理處方總數(shù)的31.2%，單劑量使用不合理處方有49張，占不合理處方的14.3%，使用頻次不合理的有52張，占不合理處方的15.2%，聯(lián)合用藥不合理處方29張，占不合理總處方的8.5%，越級使用抗菌藥物處方46張，占總不合理處方的13.5%。具體不合理情況分析總結(jié)如下。

2.1 無指征用抗菌藥物 門診患者:診斷胃痙攣 用藥:依替米星50 mg*4支，200 mg/次1次/d靜脈滴注。分析;診斷為胃痙攣，此種疾病多種原因引起，并非完全細菌感染引起，若確系由細菌感染引起，診斷應(yīng)明確標注急性胃腸炎等感染診斷方可用藥，按此診斷用藥屬無感染用抗菌藥。另外用抗菌藥的還有以下處方診斷:腹痛待查、發(fā)熱待查、疣、濕疹、腰痛、膽結(jié)石、腎結(jié)石、泌尿系結(jié)石、尿石癥等，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》以上診斷用藥均為無指征用抗菌藥。

2.2 選用抗菌藥不適宜處方 此類處方所占比例較大，根據(jù)我院處方點評結(jié)果存在如下幾種情況。

2.2.1 違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》選用抗菌藥 門診患者:診斷上呼吸道感染用藥頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，2次/d靜脈滴注。分析:引起上呼吸道感染的病原體70% ～80%左右為病毒感染，少數(shù)患者為細菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)繼發(fā)細菌感染，且其主要致病菌為感嗜血桿菌和溶血性鏈球菌［1］，首選青霉素類，第一、第二代頭孢菌素對此類細菌亦敏感。而第三代頭孢菌素對陰性桿菌更敏感，用以治療上呼吸道感染顯然不適宜。

2.2.2 違反(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件)文件規(guī)定 門診患者:診斷盆腔炎用藥:左氧氟沙星100 ml 1次/d靜脈滴注。分析:(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件)文件指出，氟喹諾類藥物用于經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。并且指出嚴格控制氟喹酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。而醫(yī)師處方中，宮頸術(shù)后、手外傷、頭外傷、上呼吸道感染等均選用氟喹諾酮類如左氧氟沙星注射劑。發(fā)此文件的目的是因氟喹諾類藥物抗菌譜廣，濫用此類藥物會加速細菌耐藥性的產(chǎn)生，為人類帶來安全隱患，文件規(guī)定嚴格控制此類藥物的適應(yīng)證。

2.2.3 沒有考慮患者特殊生理情況而選用腎毒性較大的抗菌藥。門診患者:男，年齡70歲，診斷患支氣管炎，醫(yī)師處方依替米星0.2 g，1次/d靜脈滴注，療程4 d。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》70歲的老年患者，腎功能減弱，應(yīng)首先選用腎毒性較小的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，針對下呼吸道感染可選腎毒性小的第三代頭孢菌素及廣譜青霉素類。如頭孢曲松、美洛西林等。處方醫(yī)師沒有考慮到老年患者的特殊生理情況，選藥物不適宜。其次，使用劑量也沒有考慮老年患者特殊的生理情況而做減量使用，老年人用量應(yīng)為正常量的1/3～3/4［2］。

2.3 用法用量不適宜

2.3.1 單劑量不合理 門診患者，其診斷為十二指腸球部潰瘍合并出血，用藥:雷貝拉唑口服20 mg/d，克拉霉素膠囊2次/d，0.25 g/次。此處用抗菌藥的目的是為了根除幽門螺桿菌，克拉霉素單劑量應(yīng)為0.5 g/次，3次/d，而上述處方中抗菌藥物使用單劑量及頻次不足，不合理，這樣使用影響治療效果。

2.3.2 用藥頻次不合理 用藥頻次不合理，其中使用次數(shù)不足的比例較大，多見于時間依賴性抗菌藥物，比較常見的有多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、克林霉素注射劑及大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、克拉霉素)。門診患者:診斷為支氣管炎，用藥:0.9%氯化鈉250 ml，3 瓶，美洛西林鈉 1.0 g，12 支用法:4.0 g/次，1 次/d 靜脈滴注。分析:美洛西林為時間依賴性β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，一個給藥間隔期內(nèi)超過MICR的時間必須大于40% ～50%方可達到良好的殺菌效果［3］。減少給藥次數(shù)的做法不僅增加不良反應(yīng)，而且減少細菌暴露于藥物有效殺菌濃度的時間，大大降低藥物療效，延長了療程，而且明顯增多細菌耐藥的機會。

3 討論

抗菌藥物濫用造成的不良反應(yīng)及細菌耐藥日益嚴重，嚴格抗菌藥物的管理事在必行，根據(jù)我院抗菌藥物使用的不合理情況，應(yīng)該從如下幾個方面加強管理。①從嚴處方點評制度，杜絕無指征用抗菌藥、無指征聯(lián)合用藥、不適宜選藥及不適宜用法用量。②嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，規(guī)范使用抗菌藥。加強對不規(guī)范越級使用抗菌藥醫(yī)師的監(jiān)督，尤其是越級使用特殊級抗菌藥的醫(yī)師。③重視開展病原微生物檢測工作，提高門診患者的送檢率，盡量做到抗病原治療，減少因經(jīng)驗治療帶來的細菌耐藥。④做好對醫(yī)師、藥學人員正確使用抗菌藥物的培訓及對病患的宣教工作，提高醫(yī)藥人員的素質(zhì)及患者使用抗菌藥的依從性。⑤臨床藥學及時做好不合理處方的反饋工作，配合醫(yī)務(wù)科提高我院抗菌藥物處方質(zhì)量、減少不良反應(yīng)、提高療效、減緩細菌耐藥的步伐。

［1］劉躍林．抗感染藥不合理應(yīng)用實例分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(3):278．

［2］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā).［2004］285號．

［3］許恒忠，張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南.化學工業(yè)出版社，2008．

134300吉林省白山市中心醫(yī)院

2.4 聯(lián)合用藥不適宜

2.4.1 無指征聯(lián)合使用抗菌藥物 門診患者:診斷肺炎用藥:頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，2次/d，美洛西林0.4 g/次，2次/d。分析:兩種抗菌均對陰性桿菌敏感，而且兩者抗菌作用機理相同，單選其中一種即可，兩者聯(lián)合應(yīng)用屬重復(fù)用藥;診斷為肺炎，便聯(lián)合使用抗菌藥物，對于門診患者屬無聯(lián)指征合用藥。若確實是嚴重感染者應(yīng)做住院治療，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果選擇合理的治療方案，做目標治療。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在原菌未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2或2種以上病原菌感染、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染、由于藥物協(xié)同抗菌藥物，聯(lián)合用藥減少毒性大的抗菌藥物劑量等幾種情況才可聯(lián)合用藥［2］。上述感染診斷不符合以上情況，不宜聯(lián)合用藥。

2.4.2 將抗菌譜相似的兩種藥物聯(lián)合使用 門診患者:診斷附件炎，用藥:克林霉素1.2 g，1次/d靜脈滴注，甲硝唑0.5 g，1次/d靜脈滴注?？肆置顾嘏c甲硝唑均是抗厭氧菌藥物，前者抗菌譜已覆蓋后者的抗菌范圍，使用其中一種即可，不必兩者聯(lián)用;其次附件炎患者的致病菌常常為需氧菌和厭氧菌的混合感染，選用同一類抗菌藥不適宜，應(yīng)聯(lián)合用藥，如慶大霉素與克林霉素聯(lián)用等。

2.5 越級使用抗菌藥物處方 各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理，其目的就是減少衛(wèi)生資源的浪費、提高療效、降低不良反應(yīng)、防止抗菌藥物濫用，延緩細菌耐藥等。處方醫(yī)師一定根據(jù)臨床診斷和患者病情按三級分類規(guī)定開具抗菌藥物。