PBL病案規(guī)范化設(shè)計與質(zhì)量監(jiān)控初探

王莉英,汪 青,錢睿哲,賴雁妮,高 虹

(1.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院臨床技能學(xué)習(xí)中心,2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院,3.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理與病理生理學(xué)系,4.復(fù)旦大學(xué),5.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,上海 200032)

基于問題的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)(Mc Master University)首創(chuàng),目前已成為國際上流行的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是:以學(xué)生為中心,老師為引導(dǎo)者,以自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的課程模式,能有效地培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,有助于提高學(xué)生的創(chuàng)造力、人際交往及協(xié)作能力,使學(xué)生真正樹立起終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法[1]。

PBL的要素包括學(xué)生、導(dǎo)師和病案,其中包含問題的病案是PBL的核心。沒有病案,學(xué)生就無從討論;沒有一個好的病案,學(xué)生就無法進(jìn)行有效的討論,也就無法從中獲取有用的知識。人生就是一場戲,而醫(yī)學(xué)則是講述人的一生生老病死的過程及其背后的曲折故事。因此,撰寫PBL的病案就像是在寫劇本。劇本的好壞,可以直接影響到收視率的高低,而PBL病案的優(yōu)劣則直接影響了PBL小組討論的進(jìn)展順利與否以及討論的效率高低。

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院自2007年秋季起正式在臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生中開設(shè)PBL課程。由不同學(xué)科的教師合作,以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ),對真實(shí)病例進(jìn)行適當(dāng)修改加工形成自編病案,將基礎(chǔ)知識和臨床知識完全整合,同時還涉及患者的文化背景、生活環(huán)境、保健理念等社會人文因素。這些病案融合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床,知識點(diǎn)會根據(jù)同期的傳統(tǒng)課程而有所側(cè)重,原則是從易到難,從偏重基礎(chǔ)知識逐步過渡到偏重臨床知識,并將醫(yī)患溝通、社區(qū)保健、職業(yè)道德等方面的內(nèi)容融入其中,以切實(shí)提高學(xué)生解決問題的能力。在病案撰寫過程中,同一個案例撰寫小組的來自不同學(xué)科領(lǐng)域的教師一起出謀劃策并通力合作,成形的初稿還要經(jīng)過導(dǎo)師會議逐字逐句地討論和修改,最終才能定稿。通過不懈的努力,上海醫(yī)學(xué)院目前已撰寫病案30余個,積累影像及病理資料近20個。

但是,畢竟我院開展PBL課程時間尚短,病案編寫經(jīng)驗(yàn)還不足,編寫的病案尚缺乏規(guī)范性、系統(tǒng)性和科學(xué)性,如何更好地覆蓋知識點(diǎn)、如何與同期進(jìn)行的課程教學(xué)有效銜接以及如何增加病案的曲折性以增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣等都還需要病案編寫組老師進(jìn)行進(jìn)一步的探討與研究。

一、對象與方法

為了對我院PBL病案進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范化設(shè)計,對編寫的病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,我們申請了復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院的本科課程教學(xué)改革研究項(xiàng)目,開展“PBL病案規(guī)范化設(shè)計與質(zhì)量監(jiān)控的探索和實(shí)踐”研究。于2011年12月在已修讀PBL課程兩個學(xué)期的105名08級臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生中發(fā)放“PBL病案問卷調(diào)查表”,對本學(xué)期的食管癌病例、肝硬化病例、急性胰腺炎三個病案進(jìn)行評估。

二、結(jié) 果

發(fā)放問卷105張,回收問卷86張,回收率81.9%。問卷共設(shè)9道單選題,結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。學(xué)生依次對本學(xué)期的食管癌病例、肝硬化病例、急性胰腺炎三個病案進(jìn)行評估,對三個病案的總體滿意度(%)分別為77.33±14.68,78.35±16.00和80.02±12.54;病例的難易程度(由易到難為 1-10分)分別為 6.05±1.84,6.27±1.78和 6.95±1.65;認(rèn)為病例進(jìn)度較合適的分別占 56.6%、60.38%和66.04%;認(rèn)為病例能夠較好地與以前學(xué)習(xí)過的知識相連接的分別占75.47%、81.13%和75.47%;認(rèn)為病例在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣方面只是“一般”的分別占60.38%、64.15%和45.28%;認(rèn)為病例在生動性方面只是“一般”的分別占62.26%、60.38%和39.62%;認(rèn)為病例在提供足夠的深度和廣度以供思考和充分討論方面只是“一般”的分別占58.49%、49.06%和41.51%;認(rèn)為對學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識有幫助的分別占69.81%,69.81%和71.70%;認(rèn)為對臨床思維有幫助的分別占52.83%,60.38%和64.15%。

三、討 論

PBL的病案是學(xué)生學(xué)習(xí)的焦點(diǎn)、討論的框架,好的病案應(yīng)起到代理教師的作用,能夠激發(fā)學(xué)生與他人分享他們已經(jīng)掌握的知識,在分享和討論中發(fā)現(xiàn)知識的缺陷,從而促使他們課后自學(xué)[2]。

一個規(guī)范的PBL病案,往往都包含了以下內(nèi)容:對正常和疾病的了解,對病人的診療技巧,對社會的影響以及職業(yè)道德教育4個方面。案例的質(zhì)量至關(guān)重要,其應(yīng)在討論課上發(fā)揮以下作用:提高學(xué)生對醫(yī)學(xué)課程的興趣、運(yùn)用學(xué)過的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識解釋臨床病例的發(fā)病機(jī)制、初步認(rèn)識臨床病例的診斷和治療、掌握與病人溝通的基本技巧、提升團(tuán)隊(duì)合作意識。因此案例的撰寫決不能簡單地提取臨床病例進(jìn)行拼湊,它需要各醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科組成編寫小組,緊密合作,使案例充分體現(xiàn)出PBL教學(xué)法的理念和特點(diǎn)。

病例撰寫小組的成員,無論是臨床醫(yī)生還是基礎(chǔ)老師,都必須經(jīng)過培訓(xùn),清楚PBL的過程和精髓是先決條件。PBL的引導(dǎo)教師可以是非?？漆t(yī)生,但是病例撰寫應(yīng)由?？漆t(yī)生完成,才能適應(yīng)病案專業(yè)的要求。?？漆t(yī)生應(yīng)先搜尋合適的病例,不應(yīng)過于復(fù)雜?？蓜h除不必要的繁枝末節(jié),根據(jù)要求構(gòu)建病例基本框架。隨后由小組成員進(jìn)行充分討論,并完成PBL病案。

從本次調(diào)查問卷來看,學(xué)生對病案的總體滿意度較高(80%左右),認(rèn)為病例進(jìn)度適中(60%左右)、能夠較好地與以前學(xué)過的知識相連接(75%以上)、對學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識有較大幫助(70%左右)。但是在病案設(shè)計的曲折性、趣味性和挑戰(zhàn)性方面尚有較大差距,對激發(fā)學(xué)生興趣、生動性、提供足夠的深度和廣度供學(xué)生思考和充分討論以及臨床思維方面學(xué)生的滿意度較低。這些也與我們課堂實(shí)際帶教學(xué)生的感受相一致。由于病案設(shè)計方面的一些缺陷,導(dǎo)致學(xué)生從第一堂課開始就已經(jīng)猜到了患者所患的疾病,導(dǎo)致學(xué)生缺乏興趣進(jìn)一步挖掘病例的實(shí)質(zhì),從而導(dǎo)致討論不充分,學(xué)習(xí)效果下降,在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方面也不能起到很好的效果。

因此,病案的編寫除了要注重知識點(diǎn)的涵蓋,還要注重故事性,使“劇情”一波未平一波又起,即有適當(dāng)?shù)膶哟?逐步推進(jìn)。病案的劇情應(yīng)呈“倒三角形”設(shè)計,第一幕要提供學(xué)生多方向的思考,一般是整個病案最中心的問題,如臨床病案往往以主訴去編寫劇情,之后再藉由劇情的進(jìn)行,逐漸縮小范圍,抽絲剝繭地讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,逐步引導(dǎo)學(xué)生達(dá)到預(yù)先制定的教學(xué)目標(biāo)。案例編寫教師要以使用者的眼光來設(shè)計病案,讓學(xué)生有足夠的討論空間,同時又要配合學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度,使其內(nèi)容既能涵蓋核心知識以及橫向科技和縱向基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)技能。

接下來我院計劃成立PBL病案編寫指導(dǎo)委員會,將調(diào)查結(jié)果反饋給案例編寫小組的教師,對案例進(jìn)行適當(dāng)修改,最后由病案指導(dǎo)委員會進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、審核定稿。病案質(zhì)量的高地直接決定了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果,因此我院將進(jìn)一步規(guī)范PBL病案設(shè)計,并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,以切實(shí)提高病案質(zhì)量,提升學(xué)生學(xué)習(xí)效果。

[1]Neville AJ.Problem-Based Learning and Medical Education Forty Years On[J].Medical Principles and Practice,2009;18(1):1-9.

[2]Peavy DE.A new PBL case-writing course[J].Academic Medicine,2001;76(2):108-109.