胃結(jié)核病2例討論

遲銘竹

（吉林省伊通滿族自治縣民族醫(yī)院消化內(nèi)科，伊通130700）

胃結(jié)核屬少見病，診斷困難，多被誤診。我院發(fā)現(xiàn)2例，現(xiàn)報(bào)道如下，以探究其診斷與治療。

1 病例

1.1 病例1 王某，女，25歲。因反復(fù)嘔吐2個(gè)月。查體：消瘦，貧血貌，上腹可見腹型和蠕動(dòng)波，可觸及包塊，質(zhì)硬不活動(dòng)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門竇部狹窄，有一 5cm×6cm×6cm 隆起型腫塊。病理為肥厚性結(jié)核，結(jié)核結(jié)節(jié)主要位于肌層；淋巴結(jié)結(jié)核。行胃大部切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療3a，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

1.2 病例2 李某，女，36歲。近2年常有上腹隱痛，偶有反酸、噯氣，10d來(lái)出現(xiàn)間歇性黑便。查體未見異常。X線檢查右上肺可見片狀陰影。2008年10月查胃鏡示胃竇小彎側(cè)多個(gè)小潰瘍，邊緣不整，中心有白苔覆著，周圍黏膜充血水腫，見數(shù)個(gè)灰白色小結(jié)節(jié)。病理檢查為結(jié)核樣肉芽腫，未見干酪壞死。應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素等抗結(jié)核治療2個(gè)月癥狀緩解，連續(xù)用藥3年治愈。

2 討論

胃結(jié)核最早由Barkhausen報(bào)道，本病在西方國(guó)家屬罕見，國(guó)內(nèi)胃結(jié)核發(fā)病率略高，但臨床仍少見，缺乏臨床特征，因而極易誤診，尤其在基層醫(yī)院，更易漏診或誤診[1-3]。胃結(jié)核難發(fā)現(xiàn)原因?yàn)椋孩傥杆岬目咕饔茫虎谖副趦?nèi)淋巴濾泡較少；③胃黏膜屏障的防護(hù)作用；④胃排空較快，結(jié)核菌不易在胃內(nèi)停留。國(guó)內(nèi)報(bào)告病人年齡為15～63歲，以20～40歲多見，女性多于男性。

2.1 病因及病理類型 多繼發(fā)于肺結(jié)核，例2即合并有肺部病變。感染途徑：①胃腔的直接侵入；②血型播散；③淋巴通路；④鄰近臟器的浸潤(rùn)和蔓延。但合并胃癌、慢性胃炎等疾病時(shí)，黏膜防御機(jī)制破壞，結(jié)核菌易侵入。本病可分為潰瘍型、腫塊型、粟粒型、彌漫型等4型，其中多為潰瘍型。

2.2 診斷與鑒別診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn) ①病程長(zhǎng)短不一；②可有腹痛、噯氣、反酸等不典型潰瘍病表現(xiàn)；③幽門梗阻是主要表現(xiàn)。例1即以幽門梗阻起病。一般從發(fā)病到出現(xiàn)梗阻約2～18個(gè)月，可出現(xiàn)頻繁，甚至引起水電解質(zhì)紊亂，可伴有貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，部分病人出現(xiàn)上腹包塊。發(fā)生機(jī)理是：幽門及幽門前區(qū)胃壁肥厚形成腫塊；胃壁與周圍臟器發(fā)生粘連；幽門小彎處淋巴結(jié)腫大壓迫。上消化道出血，多見于潰瘍型，為間歇不規(guī)律的黑便或持續(xù)便隱血陽(yáng)性。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本病約有50%病人胃酸減少或缺乏。當(dāng)合并活動(dòng)性結(jié)核時(shí)血沉可增快，無(wú)特異性。

2.2.3 X線檢查 大部分病人有相應(yīng)X線變化，但無(wú)特異性。易將潰瘍型誤診為消化性潰瘍，將腫塊型誤診為胃癌。

2.2.4 胃鏡檢查 有助于早期診斷。特點(diǎn)有：小潰瘍或多發(fā)性匐行性潰瘍，常局限于幽門區(qū)，潰瘍邊緣不整、高低不平，周圍常有灰白色結(jié)節(jié)并增厚，結(jié)核結(jié)節(jié)為凸起型，底部有干酪樣物或粟粒性小結(jié)節(jié)。我們認(rèn)為活檢陰性的原因是：①病變位于肌層未破壞黏膜；②僅取到結(jié)核結(jié)節(jié)的部分；③結(jié)核病灶呈陳舊性纖維化；④取到干酪樣壞死組織，病變性質(zhì)難以肯定。因此，對(duì)可疑病變應(yīng)盡量多取活檢，取材應(yīng)足夠大，避免取壞死組織，提高陽(yáng)性率。

我們認(rèn)為有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮本?。孩偾鄩涯昃哂胁坏湫蜐儾∈?，按潰瘍治療1～2月無(wú)效并在短期內(nèi)出現(xiàn)幽門梗阻；②其他部位有結(jié)核感染灶時(shí)；③無(wú)結(jié)核史但有結(jié)核中毒癥狀或 OT試驗(yàn)陽(yáng)性；④腹部捫及包塊；⑤X線檢查胃壁瘺管或竇道形成與周圍組織粘連；⑥胃和十二指腸同時(shí)受累；⑦纖維胃鏡或病理檢查可以確診。本病極易同潰瘍病、胃癌相誤診，注意鑒別。本組2例入院前皆未明確診斷。

2.3 治療 胃結(jié)核治療以內(nèi)科保守治療為主，對(duì)已確診為胃結(jié)核，早期癥狀不顯著且無(wú)并發(fā)癥者，可采用營(yíng)養(yǎng)、休息、抗結(jié)核藥物等綜合治療，采用 2～4 種一線抗結(jié)核藥物治療。中醫(yī)治療也有報(bào)道，如董方清[4]通過中醫(yī)辨證，采用中西醫(yī)相結(jié)合的治療方法治療胃結(jié)核7例，能夠顯著縮短療程，癥狀消失快，患者易接受。部分病人需要外科手術(shù)治療，如術(shù)前已明確診斷，則應(yīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，?？色@得良好效果，如例 2。手術(shù)治療的適應(yīng)癥是：①并發(fā)穿孔；②急性大出血經(jīng)內(nèi)科治療難以控制；③同時(shí)患胃癌或潰瘍??；④診斷不清或幽門梗阻嚴(yán)重。術(shù)式應(yīng)當(dāng)根據(jù)病變部位、范圍和是否同時(shí)存在其他病變而定。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理很重要，有結(jié)核病者術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療3周，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療。

[1]Okoro EO, Komolafe OF. Gastric tuberculosis: unusual presentations in two patients[J]. Clin Radiol 1999,54:257-259.

[2]Kim SH, Park JH, Kang KH, et al. Gastric tuberculosis presenting as a submucosal tumor[J]. Gastrointest Endosc 2005,61:319-322.

[3]楊思林.臨床少見病[M].長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1991:12.

[4]董方清.胃結(jié)核分型證治[J].山東中醫(yī)雜志,2005,24(12):731-732.