傷寒與溫病舌脈象特征對比淺述

邱武林

（四川省岳池縣粽粑鄉(xiāng)衛(wèi)生院中醫(yī)內(nèi)科，岳池638303）

對于中醫(yī)而言，舌診和脈診都是臨床診斷的重要依據(jù)，舌象與脈象相比更加客觀，而脈象與舌象相比則更加全面[1]。傷寒與溫病均屬于外感熱性疾病，二者臨床癥狀不盡相同，但傷寒為受風(fēng)寒之邪，侵于肌表，變化較慢，傷陽氣；溫病為受溫?zé)嶂?，變化迅速，傷陰氣[2]。本文通過舌象與脈象方面的對比研究，分析傷寒學(xué)與溫病學(xué)的差異性。

1 傷寒學(xué)與溫病學(xué)在舌象方面的對比

1.1 傷寒學(xué)與溫病學(xué)舌質(zhì)的對比 傷寒學(xué)常依據(jù)臨床的不同需要有側(cè)重性的運用舌診診斷疾病[3]。通常而言診察為三陽經(jīng)病證和六腑病證者多側(cè)重在于觀察舌苔的變化；診察為三陰經(jīng)病證和五臟病證者多側(cè)重于觀察舌質(zhì)的形態(tài)和色澤的改變。其原因在于三陽經(jīng)病證和六腑病證多為外邪侵襲所致，病位多在表淺，且正氣尚未虛衰，邪正相擾時易傳聚成苔；三陰經(jīng)病證和五臟病證多為轉(zhuǎn)化而致，病程較長而易損傷氣血津液，造成舌質(zhì)和舌體的變化。因此，傷寒學(xué)認為應(yīng)根據(jù)臨床需要而有側(cè)重地檢查舌質(zhì)和舌苔。漢唐以前，張仲景最早使用了“舌胎”一詞，《內(nèi)經(jīng)》中也有提到“舌上黃”、“舌焦”等舌苔變化的記錄，但舌苔的概念首次提出是在《傷寒雜病論》中?！秱摗分杏涊d：“陽明病，一若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊依，舌上胎者，桅子豉湯主之”。而漢唐以后，傷寒學(xué)則更加重視舌質(zhì)的檢查，主要通過舌質(zhì)檢查確定病在三陰或三陽，該理論在溫病學(xué)較為盛行的清朝得到了完善。清朝鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觯骸瓣柼摬。?，舌青滑，或黑潤青白色，淡黃潤滑色……”。

溫病學(xué)認為疾病主要是由于受六氣溫?zé)岵⌒?，即自然界“病氣”、毒氣”等特異病邪所引起的，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，并具有一定傳變規(guī)律性，也包括一些具有傳染性的外感熱性疾病[4]。溫病范疇基本上均為陽證熱證，而鮮有陰證寒證。因此，與廣義的傷寒相比，溫病學(xué)可視為其中一部分，但仍有其一定的特殊性和獨立性。溫病學(xué)認為引起舌象異常的病因主要包括里熱、火過極、瘟熱、熱毒、邪毒以及溫病病毒等。因此，舌質(zhì)紅否經(jīng)常作為檢查的首要項目，如申斗垣的《傷寒觀舌心法》中指出了紅舌在舌診中的重要性；《敖氏傷寒金鏡錄》也論述了紅舌在判斷熱邪及診斷熱證中的意義。因而，溫病學(xué)易將舌色診為紅、干、紅暗或紫暗等，治療上也主要采用清熱、解毒、涼血的方法。

1.2 傷寒學(xué)與溫病學(xué)舌苔的對比 《傷寒雜病論》中多處條文涉及到舌苔，這成為傷寒學(xué)重視舌苔的依據(jù)。另外，傷寒學(xué)對于舌苔的認識并不是拘泥的，常會配合四診靈活診斷，必要時可舍苔取癥或舍苔取脈。如現(xiàn)代傷寒者認為：“舌苔潤滑與干燥在陽虛證中均有出現(xiàn)。若患者舌苔干黃，便秘，無大渴與煩躁者可考慮為陽虛，主要為陽虛不能蒸氣上升而致；如患者苔黑而干，起芒刺，可能是由于少陰中寒，陰寒外漫，津液無法蒸騰所致。”據(jù)此，傷寒學(xué)對于舌苔是辨證認識的，通過舌苔的真假辨清是陰虛還是陽虛。對于不典型的黃苔，傷寒學(xué)者多定為白苔、薄白苔、白膩苔或水滑苔等，僅將較為明顯的苔色定為黃苔，而黃苔是否為真熱，需要結(jié)合四診判斷。因此，傷寒學(xué)與溫病學(xué)相比，舌苔的辨證較為簡捷[5]。

溫病學(xué)對于舌苔的辨證更為全面、細致[6]。包括依據(jù)舌苔知病邪深淺，決定治療方法；依據(jù)舌苔顏色、有根無根，決定苦瀉法的使用與否；依據(jù)舌苔厚薄，辨別病的深淺，如薄者病淺，厚者病深等；依據(jù)舌苔之潤燥辨別津液的盈虧，如潤則津液存，燥則津液傷等；依據(jù)舌苔厚濁、粘膩辨別痰濕穢濁，如白苔多主表主濕，黃苔多主里主實主熱，帶白者多表邪未盡，焦燥起刺有裂紋者多陽明腑實，厚膩者多濕熱郁蒸；對于黑苔，分為虛實寒熱，并應(yīng)區(qū)別異同以治療；依據(jù)舌苔知病情的進退。溫病學(xué)通過觀察舌質(zhì)顏色的變化，分析病邪侵入部位的深淺；依據(jù)舌津多少、舌體枯脹、伸展利否判斷疾病的傳變與陰液的存亡等。由此可見，傷寒學(xué)與溫病學(xué)對于舌質(zhì)、舌苔的重視程度并無本質(zhì)差別，而由于其理論認識不同，致使對于同一舌象的認識表述存在差異。

2 傷寒學(xué)與溫病學(xué)在脈象方面的對比

2.1 傷寒學(xué)與溫病學(xué)遲脈的對比 傷寒學(xué)認為，由于陽分氣虛，鼓脈不足，使得來去極遲，故遲脈主陽虛；由于經(jīng)脈絡(luò)臟腑，而血流經(jīng)脈，且六腑作為傳導(dǎo)之府，若邪結(jié)于此，必引起經(jīng)絡(luò)流行不暢，壅遏隧道而導(dǎo)致遲脈，故遲脈主腑實。

溫病學(xué)則認為，對于嚴重的熱極發(fā)痙證，主要是由于邪熱過于熾盛，壅滯氣機而引起血行緩慢，故出現(xiàn)遲脈。同時，在溫病的發(fā)展過程中，尤其是后期，由于邪毒流注心脈，將傷心氣損心陰，影響氣血的運行，故出現(xiàn)遲脈，此時還伴有手足心熱、胸悶氣短、心悸乏力以及舌紅少津等癥[7]。

2.2 傷寒學(xué)之浮脈與溫病學(xué)之數(shù)脈 對于傷寒學(xué)而言，太陽具有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”的功效，當風(fēng)寒邪氣襲表時，太陽必受其損，致使皮膚腠理失司，且衛(wèi)外功能不固，正氣必抗邪于表，故脈象為浮脈。另外，少陰病外感后，患者出現(xiàn)脈浮為陽氣恢復(fù)欲愈之兆。外感邪氣初期，無力抗邪故脈不浮，但疾病變化過程或治療后，由于陽氣恢復(fù)，正氣呈現(xiàn)抗邪達表之勢，故出現(xiàn)脈浮[8]。

對于溫病學(xué)而言，熱極則生風(fēng)，證多見高熱、神昏、頸項強直、兩目上視及四肢抽搐，甚者可見角弓反張，主要為感受溫?zé)彡栃昂螅w內(nèi)陽熱亢盛，故脈多弦數(shù)有力。另外，脈之浮數(shù)、沉數(shù)雖為主熱，但有在表在里之異，可作為用藥之依據(jù)；同時數(shù)脈之在左在右又分主氣主血，通常而言左主血右主氣。

病邪作為發(fā)病外因，通過人體正氣的虧虛而致病。因此，張仲景通過“人體為本”的思想，分析各種疾病發(fā)生、發(fā)展過程的變化規(guī)律，創(chuàng)立了依據(jù)患者整體表現(xiàn)，采取相應(yīng)治療措施的“六經(jīng)分經(jīng)辨證論治”方法。經(jīng)過其長期臨床實踐，該理論對于一般外感病、雜病的診治具有普遍的指導(dǎo)意義[9]?？偠灾膊∈菣C體的整體性反應(yīng)，“傷寒”與“溫病”均屬于外感病范疇，其病理變化有異有同。對于極其復(fù)雜的疾病病理機制，中醫(yī)舌、脈、癥、征從不同角度反映疾病病情，但其中每一項都不能完全將疾病本質(zhì)展現(xiàn)出來。因此，四診合參是疾病辨證診斷的重要基礎(chǔ)。

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