再接再厲 做好今年七項醫(yī)保工作

文/本刊記者 海 韻

險工作座談會強(qiáng)調(diào)，今年要以貫徹醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機(jī)，緊緊圍繞穩(wěn)增長、惠民生、保穩(wěn)定的大局，按照穩(wěn)中求進(jìn)的工作總基調(diào)，以提升全民醫(yī)保質(zhì)量為主線，鞏固成果，完善制度，創(chuàng)新機(jī)制，推動醫(yī)療生育保險工作再上新臺階。會議強(qiáng)調(diào)做好七個方面的工作。

一、繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面。2012年的任務(wù)目標(biāo)是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到4.75億，生育保險參保人數(shù)達(dá)到1.42億。雖然一季度醫(yī)保參保人數(shù)已增加3000多萬人，超過了全年任務(wù)指標(biāo)，但這個數(shù)字的背后既有重復(fù)參保因素，也有困難人群未參保的難題。因此，今年的擴(kuò)面工作不能有絲毫松懈，要重點研究解決重復(fù)參保問題和建立全民參保登記制度。要求各地從維護(hù)社會穩(wěn)定的大局出發(fā)，全面梳理參保擴(kuò)面中的不穩(wěn)定因素，積極協(xié)調(diào)配合相關(guān)部門，切實解決困難人群的參保問題。

二、提高待遇水平和降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。今年各級政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)助提高到人均240元，各地要相應(yīng)調(diào)整個人（家庭）繳費水平，人均不應(yīng)少于60元。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例普遍達(dá)到70%左右，基金最高支付限額提高到不低于6萬元。這

再接再厲 做好今年七項醫(yī)保工作

文/本刊記者 海 韻

4月18日在京召開的全國醫(yī)療保是一項硬指標(biāo)、硬任務(wù)，各地要抓實抓好。一是繼續(xù)完善差別支付等機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級和三級醫(yī)院政策范圍內(nèi)支付比例適當(dāng)拉開差距。二是完善醫(yī)?；I資機(jī)制，研究如何保證單位和個人繳費征收到位，財政補(bǔ)助撥付到位。三是著眼社會穩(wěn)定，切實在群眾反映強(qiáng)烈的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)方面采取有效措施，通過利用基金結(jié)余、二次補(bǔ)償?shù)榷喾N途徑，穩(wěn)步提高重特大疾病保障水平，切實減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。同時，采取財政投入、基金分擔(dān)、企業(yè)和個人繳納等多種方式，穩(wěn)妥解決困難人群參保問題。

險工作座談會強(qiáng)調(diào)，今年要以貫徹醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機(jī)，緊緊圍繞穩(wěn)增長、惠民生、保穩(wěn)定的大局，按照穩(wěn)中求進(jìn)的工作總基調(diào)，以提升全民醫(yī)保質(zhì)量為主線，鞏固成果，完善制度，創(chuàng)新機(jī)制，推動醫(yī)療生育保險工作再上新臺階。會議強(qiáng)調(diào)做好七個方面的工作。

一、繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面。2012年的任務(wù)目標(biāo)是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到4.75億，生育保險參保人數(shù)達(dá)到1.42億。雖然一季度醫(yī)保參保人數(shù)已增加3000多萬人，超過了全年任務(wù)指標(biāo)，但這個數(shù)字的背后既有重復(fù)參保因素，也有困難人群未參保的難題。因此，今年的擴(kuò)面工作不能有絲毫松懈，要重點研究解決重復(fù)參保問題和建立全民參保登記制度。要求各地從維護(hù)社會穩(wěn)定的大局出發(fā)，全面梳理參保擴(kuò)面中的不穩(wěn)定因素，積極協(xié)調(diào)配合相關(guān)部門，切實解決困難人群的參保問題。

二、提高待遇水平和降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。今年各級政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)助提高到人均240元，各地要相應(yīng)調(diào)整個人（家庭）繳費水平，人均不應(yīng)少于60元。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例普遍達(dá)到70%左右，基金最高支付限額提高到不低于6萬元。這

三、完善門診統(tǒng)籌管理機(jī)制。要充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌在深化醫(yī)改中的引導(dǎo)作用，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物制度和全科醫(yī)生制度等改革協(xié)同推進(jìn)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。在工作推進(jìn)中，一要堅持?；?，根據(jù)基金預(yù)算，合理分配住院和門診基金支出的規(guī)模和比例，門診統(tǒng)籌要著眼于保大病，保大額醫(yī)療費用風(fēng)險；二要堅持立足基層醫(yī)療，居民門診統(tǒng)籌主要用于支付參?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；三要堅持完善機(jī)制，加強(qiáng)門診統(tǒng)籌與醫(yī)改配套改革的銜接，推動醫(yī)療服務(wù)管理部門建立和完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)分級醫(yī)療體系的建立和發(fā)展。

四、推進(jìn)支付制度改革。今年的重點是，將基金收支預(yù)算管理與醫(yī)保費用結(jié)算管理相結(jié)合，全面實行醫(yī)保付費總額控制。要通過合理確定統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保付費總額控制目標(biāo)并分解到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控制醫(yī)療費用過快增長，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)，提升基本醫(yī)療保險保障績效。重點環(huán)節(jié)：一是加強(qiáng)預(yù)算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金收支預(yù)算，合理確定醫(yī)?；鹉甓瓤傤~控制目標(biāo)。在控制基金支出的同時，同步考慮控制患者個人負(fù)擔(dān)。二是細(xì)化分解總控目標(biāo)。以近三到五年各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際醫(yī)療費用發(fā)生情況和醫(yī)療服務(wù)提供情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照門診、住院等費用類別進(jìn)行分解，并結(jié)合不同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、特點和服務(wù)量，進(jìn)一步細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三是加強(qiáng)溝通協(xié)商。醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)的確定，要遵循公開透明的原則，制定規(guī)范的程序，廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、相關(guān)部門和參保人代表的意見，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)商。四是建立激勵約束機(jī)制。按照“超支分擔(dān)、結(jié)余共享”的原則，合理確定費用超出總額控制指標(biāo)時醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)的比例。五是強(qiáng)化監(jiān)督管理。重點針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的推諉病人、（降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，設(shè)定相應(yīng)指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)管。同時，各統(tǒng)籌地區(qū)要在普遍實行總額控制的基礎(chǔ)上，因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的支付方式，積極推進(jìn)支付制度改革。

五、加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管。隨著門診統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的開展，待遇水平的穩(wěn)步提高，即時結(jié)算等便民利民措施的落實，人民群眾就醫(yī)需求初步釋放，就醫(yī)人次大幅上升，對醫(yī)保管理服務(wù)的需求越來越高。在此背景下，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管。對兩定機(jī)構(gòu)從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重監(jiān)管。落實民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁的政策，探索建立醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵和懲戒并重的監(jiān)管機(jī)制，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療保險信息化建設(shè)，加快建立醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控系統(tǒng)。各地要結(jié)合社會保障卡的發(fā)行，積極推廣醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。

六、提高基金運行質(zhì)量。主要任務(wù)：一是制定基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理辦法，明確市、縣（區(qū)）兩級政府責(zé)任，強(qiáng)化預(yù)算約束。今年居民醫(yī)保基金第一次列入預(yù)算編制，各地要做好相關(guān)工作。二是全面建立基金風(fēng)險預(yù)警報告制度，完善基金風(fēng)險調(diào)劑制度，逐步建立基金結(jié)余動態(tài)調(diào)控機(jī)制。三是整頓規(guī)范基金封閉運行的行業(yè)、企業(yè)，基本醫(yī)保要做到基金入專戶，信息一卡通，待遇要一致。四是進(jìn)一步鞏固市級統(tǒng)籌，提高市級統(tǒng)籌的質(zhì)量，逐步規(guī)范市級統(tǒng)籌，做到預(yù)算管理、待遇水平、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦流程、信息管理等“五統(tǒng)一”。

七、積極推進(jìn)生育保險。今年的工作重點：一是將生育保險覆蓋面擴(kuò)大到機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織等所有用人單位。二是強(qiáng)化基金管理，合理控制生育保險基金籌資水平，降低基金結(jié)余。三是規(guī)范生育保險待遇保障項目，按照社會保險法的規(guī)定，生育保險待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育醫(yī)療費等待遇，要按照法律規(guī)定，調(diào)整政策，統(tǒng)一項目，確保各項待遇落實。四是提高生育保險醫(yī)療服務(wù)管理水平，強(qiáng)化協(xié)議管理，全面實現(xiàn)生育醫(yī)療費與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。