PDCA在醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理中的應(yīng)用

郭 鶯 黃玉瓊 錢 鄰 高 鑫

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

PDCA在醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中的應(yīng)用

郭 鶯 黃玉瓊 錢 鄰 高 鑫

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

目的:評價(jià)PDCA管理工具在醫(yī)院醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付制過程中的效果和意義。方法: 運(yùn)用PDCA循環(huán)法對全院各科室、各控費(fèi)管理環(huán)節(jié)進(jìn)行醫(yī)保預(yù)付制費(fèi)用管理。結(jié)果:醫(yī)療費(fèi)用得到了有效控制，醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況均優(yōu)于以前年度，并且控費(fèi)政策執(zhí)行較平穩(wěn)。結(jié)論:運(yùn)用PDCA法進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)保管理，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長并提高管理效能。

PDCA循環(huán)法；醫(yī)?？傤~預(yù)付制；費(fèi)用控制

隨著國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深入，支付方式的改革和完善是控制醫(yī)療費(fèi)用支出的有效辦法。上海市從2009年開展三級醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制試點(diǎn)工作，中山醫(yī)院于2010年參加試點(diǎn)，為適應(yīng)支付制度改革，采用PDCA循環(huán)法對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，取得了顯著的效果。

1 方法

PDCA是英語單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（行動(dòng)）的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且是一種循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。此方法于20 世紀(jì)50年代由美國管理學(xué)家戴明（Dr.W.E.Deming）提出，是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種工作方法，也是一種全面、有效的質(zhì)量管理方法。中山醫(yī)院參加總額預(yù)付制試點(diǎn)后，認(rèn)真分析醫(yī)保控費(fèi)難的原因，查找存在的問題，制定工作計(jì)劃（P 階段)、采取措施保證計(jì)劃的執(zhí)行(D階段)、定期檢查是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（C階段）、根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)以指導(dǎo)今后工作（A 階段)，同時(shí)把A階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)周期，如此循環(huán)呈螺旋式上升。

2 PDCA實(shí)施

2.1 制定計(jì)劃(Plan)

選定醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)不超標(biāo)、做到略有結(jié)余為實(shí)施主題。通過對近年醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，以及以往控費(fèi)過程和日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合預(yù)付制改革的要求，分析醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)與總控目標(biāo)間的差距，尋找醫(yī)?？刭M(fèi)的薄弱環(huán)節(jié)，擬定加強(qiáng)總額預(yù)付制政策宣傳、建立醫(yī)保預(yù)付管理體系、完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺(tái)和費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控及日常監(jiān)督自查等實(shí)施計(jì)劃，制定控制目標(biāo)和實(shí)施對策。

2.2 執(zhí)行（Do）

2.2.1 全方位加大醫(yī)?？傤~預(yù)付制宣傳力度

通過多種渠道加強(qiáng)對醫(yī)?？傤~預(yù)付制政策的宣傳，及時(shí)將政策傳達(dá)到每一位臨床員工。通過在門診大廳張貼標(biāo)語、院報(bào)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、召開全院科主任會(huì)議等，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提出要求，首先做到在思想上適應(yīng)醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革。

2.2.2 形成醫(yī)保預(yù)付制管理體系

醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付制管理體系主要包括如下三個(gè)方面：

一是建立“醫(yī)保秘書”工作制度。為加強(qiáng)科室醫(yī)保管理，建立由各科室的醫(yī)療秘書（干事）兼管醫(yī)保工作的“醫(yī)保秘書”制度，形成“院領(lǐng)導(dǎo)-醫(yī)保辦-科主任/醫(yī)保辦-醫(yī)保秘書”的醫(yī)保管理體系，并定期召開醫(yī)保秘書會(huì)議，布置醫(yī)保管理要求。制定了《科室醫(yī)保管理考評方案》，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，將考評結(jié)果納入科室醫(yī)保指標(biāo)評價(jià)體系。

二是制訂藥品、耗材等合理控制方案。定期組織財(cái)務(wù)處、藥劑科、物流中心、門診辦、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)職能部門召開醫(yī)保工作會(huì)議，制定藥品、耗材等控制方案。對醫(yī)院藥品、一次性醫(yī)用耗材的種類和結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，形成合理控藥的方案和機(jī)制，采取院內(nèi)招標(biāo)形式對耗材進(jìn)行采購。

三是調(diào)整醫(yī)?？己朔桨浮８鶕?jù)“超支不補(bǔ)、節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)”的原則調(diào)整現(xiàn)行科室醫(yī)保考核方案，并在考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)的權(quán)重。

2.2.3 完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺(tái)建設(shè)

一是建立醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，采用先進(jìn)的BI數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，滿足醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控的需求，并在醫(yī)生工作站加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)的提示及查詢功能。二是采取醫(yī)保規(guī)定提示限制措施，將日常醫(yī)保規(guī)定，特別是容易被忽視的規(guī)定，在醫(yī)生工作站或收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行限制、提示，減少錯(cuò)誤發(fā)生率，如醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目的限制政策等。

2.2.4 加強(qiáng)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控和日常監(jiān)督自查

對科室醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況即將各項(xiàng)細(xì)化的醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)反饋給科室，由科室及時(shí)予以調(diào)整。為滿足科室個(gè)性化定制需求，將門診數(shù)據(jù)提供到個(gè)人、住院數(shù)據(jù)提供到病區(qū)。同時(shí)，加強(qiáng)日常監(jiān)督自查，定期自查醫(yī)保用藥、收費(fèi)等明細(xì)上傳情況，對醫(yī)療費(fèi)用異常的科室和排位靠前的異常藥品進(jìn)行篩查，找出異常的原因。

2.3 檢查（Check）

2.3.1 醫(yī)保總額及藥品指標(biāo)完成情況

由表1可見，2009年至2011年醫(yī)保總額指標(biāo)及醫(yī)保藥品指標(biāo)超標(biāo)比例逐年降低，尤其是2011年，兩項(xiàng)醫(yī)?？偭恐笜?biāo)均達(dá)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)給定的范圍內(nèi)，呈結(jié)余狀態(tài)。

2.3.2 細(xì)化指標(biāo)完成情況

由表2可見，2009年至2011年門診人次呈上升趨勢，同時(shí)均次費(fèi)用逐年下降，說明醫(yī)院在確保門診工作量的前提下，合理控制住了門診費(fèi)用。通過住院人次、人均住院費(fèi)用和平均住院日在醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施前后的比較，可見住院人次有所上升，人均住院日逐年下降，但人均住院費(fèi)有一定程度的上升。

表1 2009-2011年醫(yī)保支付情況

表2 2009-2011年門診、住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用同期對比

表3 2009-2011年人均住院費(fèi)用構(gòu)成同期對比

圖 2011年醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合投訴情況

由表3可見，在人均住院費(fèi)用構(gòu)成中，人均藥費(fèi)較同期減少，這與加強(qiáng)藥品管理有關(guān)。而人均耗材費(fèi)、人均治療費(fèi)、人均麻醉費(fèi)和人均手術(shù)費(fèi)均較同期有不同程度的增長。

2.3.3 醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合投訴情況

近年醫(yī)保病人在就醫(yī)過程中由于費(fèi)用控制而產(chǎn)生的矛盾日漸增多，2011年5月上海市成立了“衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話”，這是一項(xiàng)反映醫(yī)患控費(fèi)矛盾的指標(biāo)。中山醫(yī)院在5-7月剛設(shè)立電話時(shí)投訴較多，經(jīng)過與科室的反復(fù)宣教和溝通，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)管理，下半年投訴現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，10月份以后基本沒有投訴（見圖）。

2.4 糾正處理（Action）

對上述數(shù)據(jù)處理分析發(fā)現(xiàn)，中山醫(yī)院總體醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用控制情況良好，除住院均次費(fèi)用指標(biāo)外，其他各項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)都取得了理想的控制效果。通過對住院費(fèi)用構(gòu)成的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，主要是耗材費(fèi)用增長特別快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此將耗材費(fèi)用的控制作為下一循環(huán)要解決的工作重點(diǎn)。

3 討論和建議

3.1 醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理引入PDCA管理模式行之有效

通過一年的摸索發(fā)現(xiàn)，PDCA比以往的管理模式主要增加了C和A的步驟，以往管理經(jīng)常有計(jì)劃和實(shí)施，但很少去檢查實(shí)施的情況和效果，更談不上總結(jié)和優(yōu)化，所以很難收到管理質(zhì)量持續(xù)提升的效果。而PDCA管理模式在這方面進(jìn)行了很好的改進(jìn)。中山醫(yī)院通過在醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理中應(yīng)用PDCA模式，醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況均優(yōu)于以前年度，并且因醫(yī)患矛盾而引起的投訴情況也明顯減少，說明其在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長及緩解醫(yī)患矛盾等方面起到了積極的作用。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理工作已進(jìn)入良性循環(huán)階段，運(yùn)用PDCA循環(huán)，計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、糾正，環(huán)環(huán)相扣，在不斷的循環(huán)中，發(fā)現(xiàn)新問題，及時(shí)改進(jìn)，以點(diǎn)帶面地加強(qiáng)管控工作，各部門的協(xié)同管理效能得到大幅度提升。因此，引入PDCA管理模式在醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理中是行之有效的。

3.2 醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施過程中的思考

在醫(yī)?？傤~預(yù)付制背景下科學(xué)制定醫(yī)保目錄尤為重要。通過對人均住院費(fèi)用構(gòu)成同期對比指標(biāo)進(jìn)行分析，可見醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施后，人均住院費(fèi)用較同期上漲的主要原因是人均耗材費(fèi)、人均治療費(fèi)、人均麻醉費(fèi)和人均手術(shù)費(fèi)等幾項(xiàng)費(fèi)用均上漲導(dǎo)致的，尤其是人均耗材費(fèi)大幅度上漲主要是因?yàn)樯虾?009年起將一些原先自費(fèi)的高值耗材納入醫(yī)保支付。為此提出兩點(diǎn)建議：

一是醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)工具，充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ⑨t(yī)保目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制，合理制定醫(yī)保目錄。同時(shí)，加強(qiáng)對參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，減少片面追求進(jìn)口、貴重藥品和耗材的不合理需求。

二是不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式會(huì)對醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)和制約機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方共贏的目標(biāo)。

[1]王悅史,仲初,王翎.PDCA在核心制度監(jiān)管中的應(yīng)用[J].中國病案,2011,12(2):15-16.

[2]朱玉泉. PDCA管理法在手術(shù)室試用期護(hù)士培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2002,16(2):1705.

[3]倫麗芳,歐陽英.PDCA循環(huán)再護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2005,19(6A):1012.

[4]王兵,邵建華,閻元.醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革的探索與思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,(35):47-49.

[5]方潔新,邵瑞芳等.運(yùn)用PDCA循環(huán)管理規(guī)范門診重點(diǎn)部門護(hù)理工作[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(1):75-76.

The Application of PDCA in Hospital Administration of the Total Medicare Prepayment

Ying Guo, Yuqiong Huang, Lin Qian, Xin Gao (Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai, 200032)

Objective: To evaluate the effect and significance of the PDCA management tools in the hospital administration to implement the total prepayment. Methods: Using the PDCA cycle method to manage the expense of various departments of the hospital and the aspects of the control fee in the total prepayment.Results: The medical insurance costs have been effectively controlled. The completion of the cost indicators is better than the previous year, and the policy implementation of cost control is relatively stable. Conclusion:The application of the PDCA cycle can effectively control the growth of medical insurance costs and improve management performance in hospital administration of medical insurance.

the PDCA cycle method, the total Medicare Prepayment, cost control

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.13

2012-3-26

郭鶯，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理。

（本欄目責(zé)任編輯：王仁先）