肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷的原因與對(duì)策

鞏治華，張效斌

(鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 450052)

肱骨中下段骨折是成人上肢骨折中常見(jiàn)的類型，其中2% ～23%合并橈神經(jīng)損傷，這與橈神經(jīng)的解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系。

1 肱骨干骨折部位與橈神經(jīng)損傷的解剖關(guān)系

橈神經(jīng)起源于臂叢后側(cè)束，由第5～8頸神經(jīng)根和第一胸神經(jīng)根的部分纖維所組成。它的起點(diǎn)位于肩胛下肌頂部的外緣和腋動(dòng)脈的后面，自背闊肌和大圓肌前方下行至大圓肌的下緣后，經(jīng)過(guò)肱三頭肌長(zhǎng)頭的外側(cè)面，繼續(xù)在肱三頭肌的長(zhǎng)頭和內(nèi)側(cè)頭之間向外下方延伸。當(dāng)它到達(dá)肱三頭肌前方時(shí)，分出四條很大的重要肌分支，依次支配肱三頭肌長(zhǎng)頭、內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭及肘肌。橈神經(jīng)主干到達(dá)肱骨上中1/3交界處時(shí)繼續(xù)向外側(cè)斜行，進(jìn)入肱骨的橈神經(jīng)溝。此溝較寬，神經(jīng)本身不能填滿，它也不直接貼于骨面上。溝的骨面有一層來(lái)自肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和肱肌起點(diǎn)處的肌肉纖維將神經(jīng)與骨面分開(kāi)。橈神經(jīng)經(jīng)過(guò)橈神經(jīng)溝后被肱三頭肌的外側(cè)頭所覆蓋，約在肱骨中下1/3交界處穿過(guò)肱骨外側(cè)肌間隔，位于肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌與肱肌、肱二頭肌之間。橈神經(jīng)在相當(dāng)于肱骨外髁尖端平面分為兩大支，即深支與淺支。橈神經(jīng)的深支由外上髁處分出后與肘關(guān)節(jié)囊相貼，向外后方下行，繞過(guò)橈骨頭進(jìn)入旋后肌的深層與淺層之間，與橈骨上段緊密相貼，因此在肱骨中下1/3和下1/3處，橈神經(jīng)是緊靠橈神經(jīng)溝和下唇行走，移動(dòng)性極小，肱骨骨折斷端易牽拉、嵌夾、挫傷、撕裂橈神經(jīng)。

2 肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷的臨床原因

2．1 外力原因

開(kāi)放骨折合并橈神經(jīng)損傷，閉合損傷早期血腫及骨折斷端壓迫或刺破橈神經(jīng)，晚期骨痂及瘢痕壓迫是橈神經(jīng)損傷最多見(jiàn)原因。

2．2 醫(yī)源性原因

止血帶使用不當(dāng)，例如術(shù)中驅(qū)血帶代止血帶壓力過(guò)大或止血帶連續(xù)使用時(shí)間超過(guò)2h，肱骨中下1/3骨折行閉合復(fù)位石膏外固定不當(dāng)，術(shù)中為完全暴露傷口過(guò)度牽拉，鋼板內(nèi)固定時(shí)骨與鋼板之間軟組織牽開(kāi)不夠徹底致橈神經(jīng)損傷;顯露切口時(shí)，誤將神經(jīng)切斷，骨折固定時(shí)持骨器誤夾神經(jīng)致傷;陳舊性骨折在行多次手術(shù)后因局部解剖關(guān)系紊亂，盲目鉗夾軟組織導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷;使用高速電鉆不當(dāng)，游離的橈神經(jīng)未予保護(hù)好，致使神經(jīng)被鉆頭圈入，導(dǎo)致橈神經(jīng)撕裂傷;取內(nèi)固定物時(shí)引起橈神經(jīng)損傷。

3 肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷的處理

術(shù)前及術(shù)中處理:

1)術(shù)前檢查必須明確是否合并神經(jīng)損傷和血管損傷，這有利于擬定手術(shù)方案。

2)恢復(fù)骨的連續(xù)性并牢固固定，這是神經(jīng)生長(zhǎng)和恢復(fù)功能的重要條件。應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定物可使用加壓鋼板。在肱骨骨折特別是中下段骨折，選擇手法復(fù)位時(shí)過(guò)度牽引、粗暴復(fù)位是造成神經(jīng)損傷的主要原因。因此手法復(fù)位的動(dòng)作要輕柔，整復(fù)中及整復(fù)后要密切觀察橈神經(jīng)功能，一旦發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷應(yīng)及時(shí)行橈神經(jīng)探查術(shù)。

3)開(kāi)放性損傷要及時(shí)徹底清創(chuàng)，并重視橈神經(jīng)的探查和顯露。

4)神經(jīng)損傷后力爭(zhēng)早期修補(bǔ)，既爭(zhēng)取時(shí)間，又可減少靶器官的萎縮程度，可以取得優(yōu)良的效果。橈神經(jīng)如屬輕中度挫傷，無(wú)需特殊處理;如屬部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，?yīng)修齊后行外膜吻合術(shù)。神經(jīng)鞘膜對(duì)端吻合與神經(jīng)束間吻合對(duì)照因外傷時(shí)間長(zhǎng)短、受傷程度、手術(shù)時(shí)機(jī)等影響均無(wú)明顯差異。

5)術(shù)中應(yīng)用無(wú)損傷縫合、無(wú)張力縫合。

6)陳舊性損傷(橈神經(jīng)損傷時(shí)間大于6個(gè)月)和神經(jīng)缺損較長(zhǎng)者，其肌肉失神經(jīng)支配后長(zhǎng)期廢用萎縮，再作神經(jīng)探查，神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性極小。再者探查后又經(jīng)數(shù)月觀察，又加重了肌肉的廢變。所以對(duì)于以上兩種情況選擇直接作前臂肌腱移植和二期前臂肌健移植，恢復(fù)手和腕部功能，效果滿意。

術(shù)后處理:

1)目前術(shù)后常采用支具或長(zhǎng)臂石膏托外固定，肘關(guān)節(jié)保持90°屈曲位，可有效防止肢體下墜和控制肢體活動(dòng)，有利于骨折愈合和神經(jīng)康復(fù);

2)常規(guī)應(yīng)用抗生素，可預(yù)防和控制感染;

3)應(yīng)用利尿脫水劑，或活血化淤方法促進(jìn)消腫，減輕組織對(duì)橈神經(jīng)的壓迫，有利神經(jīng)康復(fù);

4)術(shù)后放置創(chuàng)口引流24～48h;

5)術(shù)后選擇神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，或運(yùn)用理療、按摩、針灸、中藥熏洗等康復(fù)方法對(duì)癥處理，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直，促進(jìn)受損橈神經(jīng)的恢復(fù)。

橈神經(jīng)主要支配上肢肌群、損傷部位離神經(jīng)終板較近，伸肌肌腹體積較大，在短期內(nèi)失去神經(jīng)支配的肌肉缺血、萎縮變性的影響較小，橈神經(jīng)干內(nèi)大部分為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，這些也是橈神經(jīng)在修復(fù)后效果較好的原因。

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