醫(yī)療保險：醫(yī)改強基層的強大推力——基于深圳的實踐及體會

沈華亮

（深圳市社會保險基金管理局 深圳 518026）

1 醫(yī)保強基層的舉措

社區(qū)醫(yī)療服務機構具有便民和醫(yī)療費用低的特點，其門診次均費用一般只有全市醫(yī)療機構門診次均費用的1/3，僅相當于市三級醫(yī)院門診次均費用的1/5至1/4。但是，社區(qū)醫(yī)療服務機構由于醫(yī)療設施設備和人才不足，普遍存在著服務能力較弱的問題。針對社區(qū)醫(yī)療服務機構優(yōu)勢與缺陷并存的現(xiàn)象，政府和醫(yī)保機構從?；?、強基層、建機制，促進醫(yī)保和醫(yī)療共同發(fā)展的全局出發(fā)，出臺一系列強基層的改革舉措。

1.1 構建兩個平臺

1.1.1 形成垂直管理的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦服務平臺

深圳市社保實行“五險合一”和三級管理、四級服務。三級管理是指市社保局、區(qū)社保分局、街道社保站三級機構按照屬地化原則進行管理，區(qū)社保分局和街道社保站均為市社保局派出機構；四級服務是指市社保局、區(qū)社保分局、街道社保站和社區(qū)工作站四級機構均提供包括醫(yī)保在內的社保經(jīng)辦服務，社區(qū)工作站受理社區(qū)居民參加醫(yī)保申請等，政府采取購買服務的形式支付其服務費用。按照“服務下沉”的理念，市社保局不具體經(jīng)辦業(yè)務，人員、設備、經(jīng)費均向基層傾斜，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦服務能力明顯提高。同時，拓展思路，延伸服務平臺，通過個人社保網(wǎng)頁、社會保障卡與銀行卡關聯(lián)等途徑，參保人可以在個人社保網(wǎng)頁或全市中國銀行、工商銀行、農業(yè)銀行、建設銀行、交通銀行、平安銀行、招商銀行等七大銀行所有網(wǎng)點和ATM 柜員機查詢本人的參保繳費、醫(yī)療消費明細等信息，以及更改密碼和選定本人門診就醫(yī)的社區(qū)定點醫(yī)療機構等。

1.1.2 從規(guī)劃、財政、編制、醫(yī)保定點等方面強化基層醫(yī)療服務平臺

按照深圳區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌的要求，每個社區(qū)至少開設一個社區(qū)健康服務中心（以下簡稱“社康中心”）。社康中心的管理體制采取“院辦院管”模式，即由醫(yī)院開辦，醫(yī)院管理；醫(yī)務人員、醫(yī)療設備等由開辦醫(yī)院統(tǒng)一調派或采購；醫(yī)院新開設一個社康中心，政府財政給予60萬元的開辦經(jīng)費，其中市、區(qū)財政各30萬元；市編辦給每家社康中心的編制按每萬服務人口配6名；預防保健經(jīng)費按服務居民人數(shù)每人每年40元標準納入財政預算。一系列政策舉措有效促進了社康中心的發(fā)展。目前，全市有社區(qū)622個，社康中心615個，基本上實現(xiàn)了社康中心社區(qū)全覆蓋。所有社康中心均被認定為醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

1.2 構建兩個機制

1.2.1 社區(qū)首診制變成了可持續(xù)的強基層

深圳早在1992年就將龐大的農民工群體納入醫(yī)保覆蓋范圍。但參保人數(shù)一直不多，其主要原因是“只保住院不保門診”的制度設計不適應農民工“少有大病、多為常見病”的實際情況，他們迫切要求既保住院又保門診，但繳費標準又不能超越農民工的承受能力。面對兩難的矛盾，深圳選擇了社區(qū)首診制。2005年3月1日開始在寶安、龍崗兩區(qū)的四個街道進行試點，2006年6月在全市推行。每人每月繳納醫(yī)保費12元，其中單位8元，個人4元。參保人就近選定1家社康中心作為門診就醫(yī)點。醫(yī)保費中，6元劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金（2010年調整為8元），支付給社康中心的開辦醫(yī)院；5元劃入大病統(tǒng)籌基金（2010年調整為3元），1元用于門診調劑。規(guī)定除急診和轉診外，參保人到本人選定的社康中心之外的醫(yī)療機構看病，其醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予支付。社區(qū)首診制的覆蓋范圍擴大到除實行“統(tǒng)賬結合”的綜合醫(yī)保之外的所有參保人。截至2012年7月底，全市醫(yī)保參保人數(shù)達到1130.97萬人，其中實行社區(qū)首診制的達到854.66萬人，占全市參保人數(shù)的76%。從6年多的運行情況看，社區(qū)首診制在保障農民工的基本醫(yī)療需求、合理控制醫(yī)療費用增長和防止醫(yī)保基金支付風險方面發(fā)揮了決定性作用。以2011年為例，在社區(qū)醫(yī)療機構首診的參?；颊哌_到969.24萬人次，門診次均費用為43.53元，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金共支付7.18億元，當年籌資6.70億元，歷年門診調劑金結余2.96億元。在確保參保人基本醫(yī)療需求的同時，總體上實現(xiàn)了收支平衡,略有結余。更重要的是，作為一種引導合理就醫(yī)的機制，社區(qū)首診制的作用日益凸顯。與此同時，社區(qū)首診的合理導向又為基層醫(yī)療機構的發(fā)展壯大提供了源源不斷的動力，變成了可持續(xù)的強基層。

全市實行“統(tǒng)賬結合”的綜合醫(yī)保參保人有276.31萬人。2008年3月，通過出臺新政策，又將這部分參保人納入社區(qū)首診制范圍。具體規(guī)定是，綜合醫(yī)保參保人到社康中心就醫(yī)，其醫(yī)療費用“打七折”，即將原來由個人賬戶全額支付，改為個人賬戶支付70%、統(tǒng)籌基金支付30%。這項政策的出臺，標志著全市各類參保人員均納入社區(qū)首診制。

目前，中國的有效灌溉面積已達到0.6億hm2，約占全世界灌溉面積的20%。灌溉面積占全國耕地面積的49.6%，灌區(qū)生產的糧食占全國糧食總產量的75%。這正是中國以占世界6%的水資源和9%的耕地解決了占世界21%人口的糧食問題的重要基礎。

1.2.2 雙向轉診制政策同樣堅持以強基層為基點

為了鼓勵參保人在基層醫(yī)療機構門診、住院，規(guī)定凡是到本人選定的社康中心及其開辦醫(yī)院之外的醫(yī)療機構就醫(yī)的，其門診醫(yī)療費用報銷比例要降低10個百分點；政策范圍內的住院費用根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同級別和市外醫(yī)院分別報 銷 95%、90%、80%和70%， 同時起付線也有差別，醫(yī)院級別越高，起付線越高。

經(jīng)過大醫(yī)院治療尚不能痊愈出院的，實行康復回社區(qū)。2011年7月1日開始進行醫(yī)?？祻突厣鐓^(qū)試點，選定3家具有醫(yī)療康復條件和資質的一級醫(yī)院，將通常的按單元付費或按病種付費，改為按床日付費，床日費用標準約為市三級醫(yī)院實際床日費用的1/4。

2 實施效果

2.1 基層醫(yī)療機構數(shù)量不斷增加

實施社區(qū)首診制之前的2005年，醫(yī)保定點社康中心僅有285家，到2011年增加到615家，增加一倍以上。

2.2 基層醫(yī)療機構專業(yè)技術力量不斷增強

2005年至2011年，深圳市社康中心專業(yè)技術力量不斷壯大，專業(yè)技術人員從2263人增加到5679人。其中：醫(yī)生從1029人增加到2462人，護士從835人增加到2158人，其他人員從405人增加到1078人。截至2011年，平均每個社康中心有專業(yè)技術人員9.23人，其中醫(yī)生4.00人，護士3.51人，其他人員1.75人。

2.3 基層醫(yī)療機構醫(yī)保收入不斷增長

2005年全市醫(yī)保定點社康中心為農民工參保人提供醫(yī)療服務的總收入僅有1015.77萬元，其后6年，年年翻倍增長，2011年增加到23534.92萬元，年均增長率為24.86%，2006—2011年的6年間增長了378.86%。

對“統(tǒng)賬結合”的綜合醫(yī)保參保人到社康中心就醫(yī)實行“打七折”政策后，社康中心的收入增幅更大，因為這類參保人繳費標準高，待遇也高。2007年，全市定點社康中心為綜合醫(yī)保參保人提供醫(yī)療服務的總收入為9135.46萬元。實施當年即2008年，增加到16824.28萬元。2009—2011年分別增加到24126.59萬元、29318.89萬元、37052.89萬元。3年間增長405.59%，年均增長率為41.91%。

統(tǒng)計顯示，從2006-2011年，每個社康中心年均醫(yī)保收入分別為28.52萬元、44.61萬元、61.27萬元、79.09萬元、91.94萬元和110.82萬元。2011年每個社康中心醫(yī)保收入相當于2005年的4.05倍。

從2011年7月醫(yī)保實施康復回社區(qū)試點到今年5月的11個月，3家康復試點醫(yī)院收治在全市大醫(yī)院長期壓床的病人232人，增加醫(yī)療收入729.78萬元，同時醫(yī)?；鸸?jié)約1755.85萬元。

2.4 基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務量不斷上升

實施社區(qū)首診制的前一年即2004年，全市社康中心醫(yī)保服務人次僅有53.42萬，2006年增長到279.73萬，2011年達到1335.10萬，比2004年增長26倍，年均增長率為58.38%。

社康中心服務量的大幅增長，從根本上改變了就醫(yī)的“異向選擇”，即由過去以二級以上醫(yī)院為主，轉變成以一級以下醫(yī)療機構為主。2004年三級、二級、一級以下定點醫(yī)療機構的醫(yī)保就診人次構成比為41.88%、39.77%、18.36%；2011年為 14.20%、32.60%、53.20%，一級以下醫(yī)療機構醫(yī)保就診人次從2007年連續(xù)5年突破50%。

2.5 基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量不斷提高

隨著社區(qū)首診制的落實，基層醫(yī)療機構病源和業(yè)務收入有了基本保障，扭轉了以前因業(yè)務收入少而帶來的醫(yī)務人員待遇低、人員不穩(wěn)定的被動局面。加上實行醫(yī)務人員晉升職稱必須有基層經(jīng)歷的規(guī)定，社康中心醫(yī)務人員的服務態(tài)度明顯改善，逐漸得到廣大參保人的認可。

還有一個重要因素，即醫(yī)保對基層醫(yī)療機構采用按人頭付費。在大醫(yī)院醫(yī)療費用快速上漲的情況下，基層醫(yī)療機構次均醫(yī)療費用卻維持在較低水平。2006—2011年，三級醫(yī)院次均門診費用分別為98.48元、102.50元、115.16元、139.84元、164.64元、178.48元，年增長率為12.63%；社康中心次均費用為 45.78元、39.29元、43.76元、44.77元、44.57元、51.05元，年增長率為2.20%。到基層醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人越來越多，一定程度上反映出參保人對基層醫(yī)療機構的認可度在提高。

3 體會

3.1 全民醫(yī)保已成為醫(yī)改強基層的堅實基礎

醫(yī)?！皬娀鶎印?，引導參保人到基層就醫(yī)是必要條件，擴大醫(yī)保覆蓋面是前提條件，深圳近千萬農民工參保已成為社區(qū)首診制的主體。社康中心及其服務人次、收入等由少到多，根本的因素是基本實現(xiàn)全民醫(yī)保的產物。

3.2 按人頭付費已成為醫(yī)改“強基層”的關鍵機制

醫(yī)改要實現(xiàn)強基層的目標，迫切需要解決的問題是如何讓病人到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，為強基層提供持續(xù)的經(jīng)濟來源。對基層醫(yī)療服務采用按人頭付費，是落實“社區(qū)首診制”和“逐級轉診制”的最佳措施，已成為醫(yī)改強基層的關鍵機制。

3.3 差別報銷政策已成為醫(yī)改強基層的有效手段

“打七折”政策、基層醫(yī)院住院報銷比例提高及起付線降低等措施，均對強基層有積極效果。把報銷比例作為經(jīng)濟杠桿，調節(jié)就醫(yī)流向，已成為醫(yī)改強基層的有效手段。

3.4 強化醫(yī)保監(jiān)管已成為醫(yī)改強基層的重要保證

按人頭付費優(yōu)點很多，但也容易出現(xiàn)服務不足的現(xiàn)象。對此，深圳對門診次均費用明顯低于全市同類醫(yī)療機構，以及社區(qū)門診統(tǒng)籌基金結余率偏高的基層醫(yī)療機構，反復進行專項檢查。發(fā)現(xiàn)問題或違規(guī)行為，嚴厲處罰，直至暫停或取消醫(yī)保定點資格。經(jīng)過多年的努力，基層醫(yī)療機構才呈現(xiàn)出目前良好的局面。

[1] 沈華亮,王歡.門診統(tǒng)籌可行性的深圳探索[J].中國醫(yī)療保險,2011,35(8):28-30.

[2] 沈華亮.門診統(tǒng)籌“三條線”設置助力制度可持續(xù)[J].中國醫(yī)療保險,2012,40(1):56-57.