宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠7例臨床分析

鄒紅纓 丁 敏

瀘州市第三人民醫(yī)院，四川瀘州 646300

宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠7例臨床分析

鄒紅纓 丁 敏

瀘州市第三人民醫(yī)院，四川瀘州 646300

目的 分析宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠(HP)的好發(fā)因素、診斷和處理方法。方法 回顧性分析7例HP病例。結(jié)果 6例發(fā)生于體外受精一胚胎移植(IVF-ET)后，1例為使用促排卵藥物后，7例患者均于明確診斷后立即行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，6例患者輸卵管未破裂，術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù)：1例輸卵管破裂患者術(shù)后1周內(nèi)自然流產(chǎn)。 結(jié)論 IVF-ET是HP發(fā)生的常見原因；超聲檢查結(jié)合HCG值測(cè)定是最有效的診斷方法，早期診斷、早期治療可明顯改善預(yù)后；腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)是治療HP的最好方法。

宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠；體外受精-胚胎移植；診斷；治療

宮內(nèi)官外同時(shí)妊娠(Hetemtopic pregnancy HP)在臨床報(bào)道中較為少見，國外相關(guān)報(bào)道發(fā)生 HP的概率在 1／10 000～1／30 000[1]。輔助生殖技術(shù)及促排卵藥物均可能導(dǎo)致HP的發(fā)生。診斷較困難，常在人工流產(chǎn)確認(rèn)宮內(nèi)妊娠后，很快出現(xiàn)異位妊娠的臨床癥狀；或異位妊娠經(jīng)手術(shù)證實(shí)后，又發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。本文將近3年來本院收治的7例HP患者資料進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況

2008年2月～2011年2月在本院住院治療的HP患者7例。其中6例為IVF-ET后，1例為使用促排卵藥物后自然妊娠。平均年齡30(25～36)歲，其中2例有異位妊娠史。5例有盆腔操作史。4例為繼發(fā)不孕，3例為原發(fā)不孕。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

6例尿 HCG陽性，血 HCG均升高，平均為 24 656mIU／mL(8452.3～53476.9 mIU／mL)。 1例停經(jīng)后陰道流血，5 例有腹痛、腹膜刺激征。1例無明顯癥狀，為B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)行B超檢查，7例均見宮內(nèi)孕囊伴胎心搏動(dòng)。4例發(fā)現(xiàn)附件區(qū)孕囊（其中3例見胎心搏動(dòng))，3例見附件區(qū)不均質(zhì)回聲；術(shù)前診斷異位妊娠在左側(cè)輸卵管間質(zhì)部1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

7例全部選擇氣管插管全麻下行腹腔鏡手術(shù)，6例腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，腹腔內(nèi)積血0～500mL不等，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管已破裂，腹腔出血500mL；1例合并左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，腹腔內(nèi)無內(nèi)出血，行腹腔鏡下行輸卵管間質(zhì)部妊娠套扎術(shù)后行開窗取胚術(shù)。6例IVF-ET后HP患者植入時(shí)間為平均為32.7d（18～58d），1例在外院行了宮腹腔鏡手術(shù)后因子宮內(nèi)膜異位癥給予諾雷德肌注治療后未來月經(jīng)，使用促排卵藥物后自然妊娠。以上所有患者均行術(shù)中及術(shù)后病理檢查，確診為異位妊娠，其中4例患者在術(shù)中即被發(fā)現(xiàn)存在輸卵管梗阻，兩例患者被發(fā)現(xiàn)盆腔存在不同程度粘連。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染（青霉素），并給予黃體酮40mg im bid預(yù)防流產(chǎn)，并囑其臥床休息1周。

2.3 妊娠結(jié)局

術(shù)后隨訪1年，4例孕38～40周剖宮產(chǎn)，2例37～39周順產(chǎn)，孩子均健康；1例于術(shù)后1+周自然流產(chǎn)（術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管破裂者）。

3 討論

HP在20世紀(jì)70年代以前是一種罕見的疾病。近30年來，尤其是80年代以后，隨著IVF-ET技術(shù)的普遍開展，本病發(fā)生率明顯增加。在美國，自然妊娠發(fā)生宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的概率約3.3／10萬～6.4／10萬，而1999年～2002年間，輔助生殖技術(shù)后宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠發(fā)生率為152／10萬[2]。

3.1 HP發(fā)病的高危因素

有資料顯示促排卵藥物的使用導(dǎo)致HP發(fā)生的可能性較高[3]，此外輸卵管因素亦易導(dǎo)致HP的發(fā)生，尤其是慢性輸卵管炎和輸卵管積水。研究表明高水平的孕激素、雌激素常?？蓪?dǎo)致異常的輸卵管功能，孕激素對(duì)輸卵管正常的生理功能造成一定的紊亂造成輸卵管的假性堵塞，同時(shí)促排卵藥物使得每次排卵的數(shù)量增多，以上因素均可能引起臨床上HP的發(fā)生率增高?；颊呓邮茌o助生殖技術(shù)的過程中若發(fā)生移植液過多，推注壓力過大，一次移植胚胎數(shù)量過多，注入到宮腔內(nèi)的培養(yǎng)液部分或全部進(jìn)入輸卵管，導(dǎo)致胚胎錯(cuò)放，或輸送部位過深等情況均可能促進(jìn)異位妊娠的發(fā)生。宮腔內(nèi)置管過深直接置入輸卵管腔內(nèi)或可能將胚胎放置在子宮輸卵管開口處是引起HP的因素。有研究表明由盆腔炎癥性疾病所致的輸卵管病理改變使IVF-ET后發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性是正常情況下的6倍[4]。

3.2 HP的診斷

目前多數(shù)學(xué)者對(duì)待HP的態(tài)度認(rèn)為應(yīng)早診斷早治療，可取得較好的妊娠結(jié)局。由于宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，HP常兼有二者的臨床特征，腹痛在HP的伴發(fā)癥狀中占約80%，突發(fā)性休克亦是其伴發(fā)癥狀之一，但臨床上相對(duì)較為少見。由于宮腔內(nèi)妊娠存在，陰道流血表現(xiàn)不明顯且發(fā)生較晚。HP的四聯(lián)征包括：①子宮增大符合停經(jīng)月份；②子宮增大伴卵巢有2個(gè)黃體發(fā)育；③宮外孕手術(shù)后無撤退性陰道出血，而妊娠癥狀持續(xù)存在；④宮內(nèi)孕伴不明原因腹腔內(nèi)出血，甚至休克。本組資料7例發(fā)生HPD的患者中有5例出現(xiàn)下腹隱痛，其中1例伴有少量陰道流血，經(jīng)B超檢查附件有混合性包塊而考慮為HP。超聲診斷技術(shù)手段的發(fā)展科增強(qiáng)HP的術(shù)前診斷率。早期診斷HP的主要手段是陰道B超檢查，對(duì)于接受IVF-ET者，即便檢查過程中采用B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有妊娠囊后不能排除患者發(fā)生異位妊娠的可能，若患者早期診斷為HP需制定復(fù)查計(jì)劃，定期復(fù)查，如宮腔內(nèi)妊娠后有腹痛及陰道流血更要注意B超監(jiān)測(cè)，在確診宮內(nèi)妊娠保胎這段時(shí)間出現(xiàn)暈厥、休克、腹膜刺激癥狀、陰道流血等均可能是HP的臨床伴發(fā)癥狀，需引起醫(yī)生及患者的重視[5]。

3.3 HP的治療

3.3.1 保守治療 若患者生命體征穩(wěn)定，異位妊娠未破裂且有條件隨訪的早期確診患者可嘗試行陰道B超引導(dǎo)下宮外妊娠囊部位穿刺滅胎術(shù)，吸盡囊內(nèi)液并沖洗后注入殺胚藥物，比如MTX，10%氯化鉀，高滲糖等。但有文獻(xiàn)報(bào)道這種方法處理后可能會(huì)導(dǎo)致感染、內(nèi)出血、附件包塊持續(xù)存在等，約55%需再次進(jìn)行手術(shù)，而且殺死胚胎的藥物可能產(chǎn)生不利于宮內(nèi)妊娠，所以臨床開展此項(xiàng)手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.3.2 手術(shù)治療 是一種相對(duì)有效、安全的方法，手術(shù)及麻醉本身可能會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。根據(jù)一項(xiàng)回顧性研究表明，手術(shù)治療可提高宮內(nèi)繼續(xù)妊娠率。手術(shù)方法有開腹與腹腔鏡兩種，開腹手術(shù)時(shí)間較長，損傷較大，可能導(dǎo)致術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和提高，目前多采用腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡成為診斷HP的金標(biāo)準(zhǔn)及首選治療方法，具有手術(shù)恢復(fù)快，時(shí)間短，并發(fā)癥少，對(duì)宮內(nèi)妊娠干擾小的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)用雙極電凝比單極電凝安全，如果條件允許的情況下可選用超聲刀，超聲刀產(chǎn)熱少，能量向周圍傳播的范圍小，所以對(duì)周圍組織的熱損傷也就小，其術(shù)中止血效果優(yōu)于電刀，但價(jià)格相對(duì)較高。為縮短手術(shù)時(shí)間，避免過度的刺激妊娠子宮，建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后可給予黃體酮或絨毛膜促性腺激素保胎治療。

3.4 HP的治療效果

相關(guān)文獻(xiàn)表明宮內(nèi)妊娠的治療效果與異位妊娠所導(dǎo)致的缺氧缺血無關(guān)，而與處理方式相關(guān)。本文所報(bào)道7例，有6例妊娠至足月生產(chǎn)，新生兒未發(fā)現(xiàn)有何異常。

3.5 HP的預(yù)防措施

對(duì)HP缺乏足夠的認(rèn)識(shí)是導(dǎo)致臨床上發(fā)生HP誤漏診的主要原因之一，因此對(duì)有輸卵管因素不孕的患者，及有IVF-ET病史者應(yīng)提高警惕，以避免誤診和漏診。如B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，應(yīng)做進(jìn)一步檢查以排除宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的可能性，叮囑患者定期隨訪是防治的關(guān)鍵，確保做到早診斷、早治療。

[1]Lukaszuk K，Nakonieczny M，W6jcik D，et a1．Heterotopie pregnancy after in vitro fertilization[J]．Przegl Lek，2006，63(4)：239-241．

[2]Claylonlib，SchieveLA,Peterson HB，et al．Acomparisonof heterotopie and intrauterine-only pregnancy outcomesafterassisted reproductive teelmologies in the United Statesfrom 1999 to 2002[J]．Fertil Steril，2007，87(2)：303-309．

[3]喬杰，王麗娜．輔助生殖異位妊娠相關(guān)因素分析[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(12)：894-897.

[4]Pisarska MD，Carson SA．Incidence and risk faclom for etopie pregnancy[J]．a(chǎn)in Obstet Gynecol，1999，42(1)：2-8．

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R714

A

1672-5654（2012）07（c）-0126-02

鄒紅纓（1976-），女，大學(xué)本科，中級(jí)職稱、研究方向：婦產(chǎn)科，單位：瀘州市第三人民醫(yī)院。

2012-06-20）