24例支氣管結(jié)核誤診分析①

曹君 馬寧 藺芳

(沈陽(yáng)市和平區(qū)結(jié)核疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所 沈陽(yáng) 110001)

支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管或支氣管粘膜的結(jié)核病。源于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常常導(dǎo)致誤診、漏診。給患者帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將我所2000年1月至2010年1月收集到的47例,經(jīng)纖維支氣管鏡活檢檢查或痰中找到結(jié)核菌確診的支氣管結(jié)核,其中誤診、漏診的24例進(jìn)行綜合分析。

資料發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核女性多于男性,女男比例為4.2∶1。各年齡組均可發(fā)生,大多數(shù)支氣管結(jié)核原發(fā)病灶在肺。其中19～29歲年齡組占多數(shù),少部分繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)核。個(gè)別脊柱結(jié)核患者的椎旁膿腫可波及到氣管、支氣管,形成膿腫支氣管瘺。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該組47例中,有24例分別在綜合醫(yī)院誤診。其中男患10例,女患14例。年齡19～78歲,平均年齡49歲,病程2～36個(gè)月不等。

1.2 臨床資料及診斷依據(jù)

1.2.1 臨床表現(xiàn) 24例均有不同程度的咳嗽,咳痰。其中陣發(fā)性咳嗽18例,咳血或痰中帶血8例,1例少量咯血,胸骨后悶痛3例,午后低熱13例,盜汗7例。胸部局限性喘鳴音8例,陣發(fā)性呼吸困難2例。

1.2.2 X線表現(xiàn) 10例淡片狀陰影,4例右肺中葉不張,3例肺間質(zhì)性改變,1例右上葉肺不張,2例左肺上葉膨脹不全伴阻塞性肺炎,2例右下肺紋理粗亂,2例正常。

1.2.3 誤診的疾病 本組病例中,誤診為肺炎4例,支氣管炎11例,支氣管擴(kuò)張2例,肺癌2例,支氣管哮喘5例。

1.2.4 支氣管結(jié)核確診依據(jù) (1)局部病變處纖維支氣管鏡刷檢涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性;(2)經(jīng)過纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)確切的支氣管病變;(3)纖維支氣管鏡活檢病理符合結(jié)核改變;(4)24例均通過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療,3個(gè)月的強(qiáng)化期9個(gè)月的鞏固期治療,再加對(duì)癥處理,均取得滿意的療效。

2 討論

氣管、支氣管結(jié)核在臨床上并不少見。因其病理組織學(xué)改變?yōu)轲つけ砻娉溲?、水腫,分泌物增加。經(jīng)常有多種多樣的臨床表現(xiàn)和不同的影像學(xué)征象,故認(rèn)識(shí)不足,尤其大多數(shù)綜合醫(yī)院非結(jié)核專業(yè)醫(yī)師,往往多以自身專業(yè)的角度分析病情,極易造成漏診、誤診。

2.1 誤診因素分析

(1)臨床癥狀不典型,該病大多沒有突出結(jié)核中毒癥狀和活動(dòng)性肺結(jié)核病灶。(2)X線胸片除原發(fā)病灶影像外,沒有結(jié)核的特異性表現(xiàn)。(3)痰檢存在一定問題。痰結(jié)核菌檢查對(duì)持續(xù)性干咳、而X線胸片多次檢查無異常發(fā)現(xiàn)的病人尤為重要。該組病人來我所接受抗結(jié)核治療5例疑因本病而未行痰檢外,其它19例做過該項(xiàng)檢查,結(jié)果均為陰性。但其中14例來所后經(jīng)多次復(fù)查痰菌,均獲得陽(yáng)性結(jié)果,說明一些醫(yī)院痰檢質(zhì)量的確存在一定的問題。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn),要求病人反復(fù)留痰,反復(fù)多次查痰,可以大幅提高陽(yáng)性檢出率。(4)未及時(shí)行纖支鏡檢查。纖支鏡檢查是該病極為重要的檢查手段,通過纖支鏡檢查不僅可以直視局部的變化,且能獲取活體組織和痰液,進(jìn)行細(xì)菌學(xué)細(xì)胞學(xué)、及病理學(xué)檢查。因此,對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷價(jià)值比肺結(jié)核更大。纖支鏡檢查后再作痰涂片檢查可大幅提高陽(yáng)性率又可減少漏診。因此,說明纖支鏡檢查為肺部疾病常用檢查方法,從而減少漏診,誤診。

2.2 怎樣減少誤診

(1)綜合醫(yī)院醫(yī)師要提高對(duì)結(jié)核病的警惕性。臨床醫(yī)師尤其不能輕信實(shí)驗(yàn)室或X線報(bào)告的陰性結(jié)果,要細(xì)心分析,不能不經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療,就輕易做出“不是結(jié)核病”的診斷。(2)要提高查痰意識(shí),重視查痰找結(jié)核桿菌。并指導(dǎo)患者正確咳嗽、留痰,如確實(shí)無痰,可取霧化吸入幫助導(dǎo)痰。(3)可疑病例及時(shí)行纖支鏡檢查,對(duì)長(zhǎng)期咳嗽,尤其是刺激性咳嗽、咯血或咳痰血,胸部聞及局限性喘鳴音,痰檢未找到結(jié)核菌者,應(yīng)及時(shí)行纖支鏡檢查。(4)臨床醫(yī)師要提高對(duì)該病的診斷及鑒別診斷能力,注意力不要被某些突出征象所吸引或過分強(qiáng)調(diào)用一種病解釋所有現(xiàn)象。應(yīng)該詳細(xì)詢問病史,全面仔細(xì)查體,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征,并盡快完成各種相關(guān)的常規(guī)檢查。必要時(shí)需手術(shù)證實(shí)。只有這樣,才能真正提高本病診斷率,減少誤診誤治。

[1] 中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南,2008.

[2] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱,等.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1.

[3] 邱晨,吳福成,孔焱,等.纖維支氣管鏡對(duì)氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷與治療的再評(píng)價(jià)[J].中國(guó)綜合臨床雜志,2002,18(3):212～213.

[4] 劉長(zhǎng)庭,張進(jìn)川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:174.