經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合新型高能量超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石

熊海志 賈元歆 解桂柱 王智慧 龔 澎

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院泌尿外科，黑龍江雞西 158100

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合新型高能量超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石

熊海志 賈元歆 解桂柱 王智慧 龔 澎

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院泌尿外科，黑龍江雞西 158100

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)，既要盡量避免出血、又要努力取凈結(jié)石、還要保護(hù)腎臟功能，這需要非常精細(xì)的手術(shù)技術(shù)；為了實(shí)現(xiàn)患者體內(nèi)高效碎石，滿意清石及其微創(chuàng)三大臨床目標(biāo)，筆者采用瑞士EMS公司推出的第三代氣壓彈道聯(lián)合高效能超聲碎石清石系統(tǒng)，將新型高能量超聲碎石系統(tǒng)與高效強(qiáng)力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負(fù)壓吸附裝置有機(jī)地結(jié)合在一起，能量傳遞中不產(chǎn)生熱量，不會(huì)出現(xiàn)熱損傷；碎石效力強(qiáng)、時(shí)間短、較其他腔內(nèi)碎石術(shù)更有效；操作簡單、費(fèi)用低廉。

經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石治療的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，氣壓彈道、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出[1]；筆者采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，經(jīng)皮腎鏡將吸附清與石裝置兩種有效的碎石技術(shù)完美地結(jié)合，使體內(nèi)碎石達(dá)到更理想狀態(tài)，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2009年1月～2012年3月間我院泌尿外科病房收治了腎結(jié)石患者32例，男20例。女12例，年齡32～76歲；患者生命體征：大多數(shù)患者腰部絞痛，通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，部分患者出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等；80%的結(jié)石患者出現(xiàn)血尿；部分患者因結(jié)石堵塞了腎盂、輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水；少部分患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。全部患者經(jīng)過B超、KUB、IVU檢查確診。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

需檢查血、尿常規(guī)，心肺功能、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血液生化和電解質(zhì)及尿細(xì)菌培養(yǎng)；B超檢查，了解腎結(jié)石和積水情況。最好能測(cè)量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石，經(jīng)皮至腎盞的距離，為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。X線檢查：腹部平片，靜脈尿路造影（IVU），了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石關(guān)系，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì)和選擇。

2.2 .方法

采用瑞士EMS公司第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，設(shè)定氣壓彈道頻率：8～12Hz，超聲波脈沖比設(shè)為70%，能量設(shè)為70%；超聲能量設(shè)為70%。患者先取截石位，經(jīng)尿道置入WOLF 8.0-9.8F輸尿管鏡，合并膀胱結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石者行URL治療，將結(jié)石粉碎至3mm以下，較大碎石塊可用取石鉗取出。繼上推輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段，遇嵌頓性輸尿管上段結(jié)石先行氣壓彈道或鈥激光碎石，將結(jié)石碎松動(dòng)后推入腎內(nèi)。經(jīng)輸尿管鏡留置5F輸尿管導(dǎo)管。留置導(dǎo)尿。再取頭高足低俯臥位，腎區(qū)腹部下墊枕。B超引導(dǎo)下，常規(guī)于12肋下或11肋間腋后線交點(diǎn)作穿刺。同時(shí)經(jīng)留置的輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水或造影劑造成“人工腎積水”協(xié)助定位穿刺。用18G穿刺針向結(jié)石及所在盞或腎中盞穿刺，通過穿刺針鞘引入 0.032英寸斑馬導(dǎo)絲，將筋膜擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲上，退出擴(kuò)張器，置入輸尿管鏡觀察腎盞、腎盂和結(jié)石情況。隨即在加壓注水條件或MCC窺鏡灌注泵幫助下，經(jīng)輸尿管鏡置入碎石探桿，將結(jié)石擊碎后沖出或取出。

3 結(jié)果

30例患者Ⅰ期碎石清石，2例因結(jié)石巨大而分Ⅱ期碎石清石；全部患者沒有需要輸血；碎石成功率為100%，總結(jié)石清除率達(dá)到93.75%。

4 討論

筆者認(rèn)為，在碎石時(shí)選擇首先打擊的部位很關(guān)鍵，選擇靠近腎門部位打擊，這樣粉碎的石屑可以順利的由輸尿管排出，第一次碎石時(shí)打擊的范圍要小，一般不超過結(jié)石的0.5cm，防止大量的石頭由輸尿管排出形成石街。若發(fā)現(xiàn)碎石后，石屑的顆粒較小，排除較順利的話，就能進(jìn)行下一步碎石治療。每次碎石后，要多飲水，2000～3000mL/d，同時(shí)增大運(yùn)動(dòng)量，最好能配合跳繩等活動(dòng)，還要給予金錢草等排石藥物，排石時(shí)出現(xiàn)腎絞痛，可以給予肌肉注射黃體酮20mg，當(dāng)然應(yīng)用沙星類藥物預(yù)防感染也是必須的。每次碎石后最好能有10～15d的休息排石時(shí)間，給腎臟一個(gè)休息時(shí)間。第二次碎石可以較第一次打擊的范圍大一點(diǎn)，但要保證粉碎的結(jié)石屑能排除，防止阻塞輸尿管。通過觀察上次碎石后的石屑排除情況，選擇下一步碎石方案是成功粉碎結(jié)石，減少并發(fā)癥的根本，這需要患者每次收集排出的石屑給醫(yī)生。

經(jīng)皮腎鏡對(duì)這種結(jié)石不易取凈，可能需要穿刺多個(gè)腎盞，因畢竟是微創(chuàng)方法，尤其此病人可能有血液系統(tǒng)疾病。若全身情況允許，開放取石也是可取的，可雙側(cè)同時(shí)手術(shù)，以右側(cè)為重點(diǎn)，盡量取盡結(jié)石并解除可能存在的解剖異常，保證引流通暢，防止復(fù)發(fā)。治療方法的選擇要權(quán)衡利弊，并根據(jù)各單位的特長及對(duì)各種方法的熟悉程度取舍。

[1]田溪泉.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2008,10：34-35.

R472.3

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1672-5654（2012）07（a）-0148-01

2012-06-08）