微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血清除術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用

張 杰 趙宣一

1，吉林省集安市醫(yī)院急救中心內(nèi)科，吉林集安 134200；2，通化市衛(wèi)生學(xué)校，吉林通化 134100

微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血清除術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用

張 杰1趙宣一2

1，吉林省集安市醫(yī)院急救中心內(nèi)科，吉林集安 134200；2，通化市衛(wèi)生學(xué)校，吉林通化 134100

目的探討采用微創(chuàng)介入方法進(jìn)行顱內(nèi)出血清除術(shù)的效果以及應(yīng)用。方法2009年6月～2010年6月我神經(jīng)內(nèi)科收入62例各種顱內(nèi)出血的患者，采用微創(chuàng)介入手術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清創(chuàng)，分析清創(chuàng)后的療效以及對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。結(jié)果62例患者中存活52例，死亡10例，存活率87.0%。清除率從35%～84%，平均清除率為52.3%。結(jié)論應(yīng)用微創(chuàng)介入清除術(shù)可以有效的提高患者手術(shù)預(yù)后情況，降低病死率、致殘率，但手術(shù)的技術(shù)以及設(shè)備的要求高，手術(shù)操作者應(yīng)具備較高的手術(shù)技能，且對(duì)病情重的患者療效不顯著，手術(shù)的危險(xiǎn)性高。

微創(chuàng)介入；顱內(nèi)出血；應(yīng)用

顱內(nèi)出血是指由于種種原因致使腦部血管發(fā)生破裂，血液破壞腦細(xì)胞，壓迫周圍的神經(jīng)，引起相應(yīng)位置的功能障礙，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。內(nèi)外科治療的效果都不理想，近些年，微創(chuàng)介入手術(shù)應(yīng)用與顱內(nèi)出血清除術(shù)上，在一定程度上提高了手術(shù)治愈率，為臨床研究腦血管疾病的方法提供一個(gè)新方向。本文將對(duì)我科室收入的62例顱內(nèi)出血的患者行微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血清除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后療效分析。

1 臨床資料

自2009年6月～2010年6月我科室共收入62例顱內(nèi)出血的患者，且全部患者均符合醫(yī)學(xué)上顱內(nèi)血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男38例，女24例，年齡43～80歲，平均年齡為67.5歲。40例患者有高血壓病史，20例有糖尿年病史，15例有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史；CT檢查為硬膜下腦出血8例，硬膜外出血4例，腦內(nèi)出血50例；手術(shù)前的意識(shí)障礙程度分類，輕度意識(shí)障礙16例，中度意識(shí)障礙35例，重度意識(shí)障礙11例。發(fā)病時(shí)間在6～24h內(nèi)的52例，發(fā)病時(shí)間在10d以內(nèi)6例，發(fā)病時(shí)間在30d以內(nèi)的4例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)應(yīng)排除出血量大、出血嚴(yán)重的患者，36h內(nèi)病情不會(huì)發(fā)生意外變化的，腦干功能良好的，符合條件者進(jìn)行顱內(nèi)穿刺吸血手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行CT檢查明確出血部位，硬通道微創(chuàng)術(shù)用手槍式充電鉆，根據(jù)穿刺靶點(diǎn)深淺不同，選擇相應(yīng)規(guī)格的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。軟通道微創(chuàng)術(shù)用手動(dòng)式骨鉆，應(yīng)用一次性顱腦外引流器。根據(jù)三維立體定位的方法沿穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，直到預(yù)定的血腫靶點(diǎn)。用5 mL注射器分別從硬通道或軟通道的側(cè)管抽吸血液。抽吸量約為出血量的1/3～1/2，抽吸血液時(shí)本著“緩慢抽吸，等量置換”的原則。抽吸血液后，立即注射血塞通2 mL+生理鹽水40 mL配制的液化劑，并反復(fù)沖洗血腫腔，使血液盡可能地引出顱腔外。留置引流管3～5 d，每日注藥2～3次，藥液用血塞通0.1 mg加注射用水2 mL與尿激酶2萬U加注射用水2 mL交替血腫腔內(nèi)注射，繼續(xù)引流殘余血液。復(fù)查頭顱CT達(dá)到滿意療效后拔出引流管。

3 術(shù)后治療

術(shù)后5d內(nèi)觀察引流管內(nèi)引流液的顏色、形狀、流量，注意保持引流管的通暢。給與患者降低顱內(nèi)壓的藥物治療，綜合應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染，使用止血藥物，控制血壓升高，維持水電解質(zhì)的平衡。

4 結(jié)果

62例患者中存活52例，死亡10例，存活率87.0%。通過CT檢查，顱內(nèi)血腫全部清除的24例，患者痊愈，生活可以自理，意識(shí)恢復(fù)正常，占38.0%；28例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，各癥狀明顯減輕，占45%；2例發(fā)生腦疝死亡，4例發(fā)生再次出血死亡，4例因肺部繼發(fā)感染死亡。血腫清除時(shí)間，經(jīng)顱部CT檢查，52例患者中血腫清除時(shí)間6～14d，平均6.4d，首次血腫清除情況用清除率表示，清除率從35%～84%，平均清除率為52.3%。2例患者在手術(shù)24h內(nèi)神志恢復(fù)清醒，10例患者在手術(shù)后48h內(nèi)神志恢復(fù)正常，其余患者均在術(shù)后2周恢復(fù)神志。

5 討論

顱內(nèi)出血因其難治愈性，具有病死率高、致殘率高、治愈率低的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療與內(nèi)科保守治療的治療效果均未能達(dá)到理想效果，死亡率就高達(dá)70%。此次進(jìn)行微創(chuàng)介入手術(shù)治療顱內(nèi)出血的62例患者，手術(shù)后死亡的共10例，死亡率為16.1%，術(shù)后康復(fù)練習(xí)后50%的患者可以實(shí)現(xiàn)日常生活的自理。

微創(chuàng)介入進(jìn)行顱內(nèi)出血清除術(shù)：①大大降低了腦出血的病死率，相比較內(nèi)科的保守治療，微創(chuàng)手術(shù)的效果顯著、療程短，而相比較外科傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、血腫的清除率高，對(duì)于出血在腦深部的患者采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)效果更佳。②本組手術(shù)中液化劑沒有采用傳統(tǒng)的液化劑配置方法，而采用中藥制劑的方法對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除。顱內(nèi)發(fā)生出血后，由于機(jī)體的凝血機(jī)制以及手術(shù)前大量應(yīng)用止血藥物，顱內(nèi)的出血會(huì)處于一種高凝狀態(tài)下，如不加入液化劑很難將血腫清除干凈。③微創(chuàng)介入技術(shù)將軟、硬通道相結(jié)合，避免了單純使用軟通道進(jìn)針?biāo)俣嚷娜秉c(diǎn)，采納其進(jìn)針方位可控性的優(yōu)點(diǎn)，而硬通道雖然進(jìn)針?biāo)俣瓤?，但進(jìn)針方向不易掌握，將兩種通道相結(jié)合，趨利避害，揚(yáng)長(zhǎng)避短，能夠更加準(zhǔn)確、快速的進(jìn)入出血灶。④微創(chuàng)介入的穿刺靶點(diǎn)選擇血腫部位的下1/3處，血腫最大限度的清除干凈。手術(shù)中由于操作者僅能以CT圖像作為手術(shù)方向的根據(jù)，這就要求手術(shù)操作者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，通過立體幾何想象來確定穿刺點(diǎn)的位置。

總而言之，微創(chuàng)介入清除顱內(nèi)血腫對(duì)治療顱內(nèi)血腫有較高的療效，但在技術(shù)手法上要求更高。

[1]王衛(wèi)東,江文,王洪典,等.自發(fā)性腦出血患者錐顱術(shù)的預(yù)后判別分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(1)：52.

[2]付明利,鄭衍平,鄭璇,等.225例自發(fā)性腦出血血腫微創(chuàng)清除術(shù)近期療效的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(5)：298.

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1672-5654（2012）07（a）-0131-01

2012-06-18)