股骨粗隆下骨折動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定治療臨床分析

田繼新

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南鄭州 450053

股骨粗隆骨折在臨床比較常見，占髖部骨折的10%-30%，指于股骨干峽部與小粗隆間發(fā)生的骨折，屬不穩(wěn)定骨折類型，在處理時(shí)存在一定棘手性，對(duì)治療方法進(jìn)行有效選擇對(duì)改善預(yù)后有非常重要的意義[1]。本次研究選擇該院2009年5月—2011年5月收治的股骨粗隆下骨折患者60例，采用動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定治療，獲得了理想效果，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性發(fā)析，并總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 60例，男 41例，女 19例，年齡 26～67歲，平均（49.2±3.5）歲。致傷原因：交通意外傷41例，跌傷6例，高處墜落傷9例，其它4例。均為新鮮骨折。依據(jù)Seinsheimer法進(jìn)行分類：4例為Ⅰ型，23例為Ⅱ型，28例為Ⅲ型，5例為Ⅳ型。

1.2 方法

均先行緩解疼痛處理，可行3～6 d患肢股骨髁上骨牽引，并行C型臂X線機(jī)攝片，對(duì)骨折情況進(jìn)行了解，完善配血及術(shù)前檢查。行硬膜外麻醉，協(xié)助患者于牽引床上平臥，稍墊高患髖部，行20°的外展，并實(shí)施骨折復(fù)位，采用C型臂X線機(jī)透視效果滿意后開展內(nèi)固定操作。切口取大轉(zhuǎn)子外側(cè)，將股骨上段及大轉(zhuǎn)子顯露，導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2～3 cm處。與股骨頸前傾角保持平行狀將導(dǎo)針打入，針尖與股骨頭軟骨下距離1～2 cm。對(duì)骨中導(dǎo)針的長度進(jìn)行測(cè)量并依次行絲攻、擴(kuò)孔操作。依據(jù)長度將粗螺紋釘減去5 mm擰入，螺釘需經(jīng)Ward三角。將導(dǎo)針拔出，套入95度套筒鋼板，用螺釘緊貼骨皮質(zhì)固定。部分患者有小粗隆骨折塊時(shí)固定可用鋼板最上方螺釘，對(duì)內(nèi)側(cè)支持恢復(fù)，依據(jù)骨折需要，行植骨處理，并對(duì)尾釘進(jìn)行安裝。行引流管留置，并縫合包扎處理，等長肌力收縮鍛煉可在術(shù)后1d即開始，1周后行髖膝功能活動(dòng)，后漸進(jìn)扶拐行走并開展負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

對(duì)本組患者行平均16個(gè)月的隨訪，無鋼板松動(dòng)、切口感染、骨不連、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，骨折平均愈合時(shí)間為（4.5±0.3）個(gè)月。依據(jù)HSS髖關(guān)節(jié)評(píng)分法對(duì)骨折功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)48例，良12例。有輕度髖內(nèi)翻2例。

3 討論

近年來，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了物質(zhì)文化生活水平的進(jìn)步，交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)發(fā)達(dá)，加之人口漸步入老齡化，股骨粗隆下骨折發(fā)生率呈增多趨勢(shì)，青壯年多由高能量損傷引起，老年多由跌倒傷引起，故在年齡上具有雙重分布的特點(diǎn)。股骨粗隆為股骨干與股骨頸的交接受力點(diǎn)，有極不均衡的內(nèi)外側(cè)應(yīng)力。以長節(jié)段粉碎性骨折最為常見，向小粗隆波及，最終為內(nèi)側(cè)壁骨缺損形成不穩(wěn)定骨折[2]。此部位屬皮質(zhì)骨區(qū)域，為粗隆下方縮窄部分，與斷端接觸面較少，骨折遠(yuǎn)端受骨收肌作用，近端受外旋肌群、臂肌、腰肌的作用，出現(xiàn)明顯骨折移位，應(yīng)力在復(fù)位后持續(xù)存在。故骨折對(duì)力學(xué)應(yīng)用和內(nèi)固定的機(jī)械性有較高的要求，選擇一種有效的內(nèi)固定方法為臨床著重研究的問題。

在內(nèi)固定的選擇方面，除需對(duì)抗肌肉的持續(xù)張力和使對(duì)位對(duì)線恢復(fù)的基本要求外，對(duì)此部位特殊的不均衡應(yīng)力具有對(duì)抗作用更為重要，特別是支撐力在骨折近端內(nèi)側(cè)需足夠強(qiáng)大。對(duì)包括小粗隆的內(nèi)側(cè)壁行重建或恢復(fù)是最直接有效的提供足夠支撐力的方法，只有在修復(fù)骨缺損，基本恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)完整性后，才可獲得最穩(wěn)定的內(nèi)固定。重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)后對(duì)應(yīng)力集中起到了預(yù)防作用，最大限度的促進(jìn)了骨折愈合，并極大了減少了不愈合、畸形愈合等意外事件的發(fā)生率。

要用動(dòng)力髖螺釘固定，雖也可獲得內(nèi)側(cè)支撐力，但因鋼板與螺釘有較大角度，進(jìn)針點(diǎn)在骨折較低的區(qū)域，易造成移位發(fā)生[3]。髓內(nèi)釘、Gamma釘?shù)纫灿胁煌潭鹊膯栴}存在，臨床已較少應(yīng)用。對(duì)股骨粗隆下骨折治療，AO組織推薦應(yīng)用內(nèi)鎖式髓內(nèi)針治療，但對(duì)骨折線有較高要求，故應(yīng)用范圍有限。本次研究采用動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定治療，效果理想。其優(yōu)點(diǎn)包括：有較廣的適用范圍，因固定部位主要為釘板，鋼板可完全越過骨折線，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)未構(gòu)成影響，故在股骨粗隆下骨折的各種類型中均較適用。同時(shí)固定可靠，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。動(dòng)力髁螺釘可牢靠結(jié)合鋼板，釘板結(jié)構(gòu)較牢固，支撐作用比較強(qiáng)大，在股骨頸內(nèi)通過U型針刃剖面獲得良好的把持力，對(duì)骨折可起到有效的固定作用。同時(shí)具有合理的力學(xué)應(yīng)用效果，因動(dòng)力髁螺釘進(jìn)針點(diǎn)位于較高的大粗隆頂點(diǎn)，于股骨頸固定，同鋼板間固定呈三角化，在外側(cè)有張力帶固定形成，內(nèi)側(cè)有動(dòng)力髁螺釘支掌，與生物力學(xué)原理符合。且近端采用普通螺釘可進(jìn)行理想的輔助固定，使應(yīng)力有效分散，避免了旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、切割等并發(fā)癥。同時(shí)，因內(nèi)側(cè)壁在普通螺釘實(shí)施固定的區(qū)域內(nèi)，利于修復(fù)。同時(shí)具有較高安全性，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上，股骨粗隆下骨折采用髁螺釘內(nèi)固定治療具有一定的安全性和有效性，顯著提高了臨床效果，改善了患者生存質(zhì)量。

[1]劉陽,周偉,李家庚,等.DHS地合TSP治療Evans B、Ⅳ型股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3)∶252-253.

[2]Bain GI,Zacest AC,Paterson DC,et al.Abduction strength following intramedullary nailing of the femur[J].J Orthop Trauma,1997,11∶93-97.

[3]劉云鵬,劉萬軍,楊紹霞，等.股骨轉(zhuǎn)子下復(fù)雜骨折內(nèi)固定物選擇的生物力學(xué)研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(9)∶610-613.