外科治療甲狀腺功能亢進癥的臨床體會

蘇恒宇 李冬玲 張志強 盧正嘉

(黑龍江省雞西市人民醫(yī)院 黑龍江雞西 158100)

甲狀腺機能亢進癥(簡稱“甲亢”),是臨床上常見的一種內(nèi)分泌病,由于甲狀腺激素分泌過多所致。臨床表現(xiàn)以甲狀腺腫大、食欲亢進、體重減輕、心動過速、情緒易于激動、怕熱多汗、手抖、突眼等癥狀為主。一般認為甲亢是一種自身免疫性疾病,精神刺激、感染、家族遺傳及不明因素等都可導致發(fā)生,以女性多見,發(fā)病率較高。大多數(shù)甲亢患者能經(jīng)內(nèi)科治療得到控制,但手術(shù)治療是最有效、最徹底的手段,能快速控制,恢復和維持正常甲狀腺功能,使并發(fā)癥發(fā)生率和病死率達到最小的治療方法。手術(shù)方式主要有甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)?，F(xiàn)將我院2007年1月至2010年1月入院治療行甲狀腺全切除手術(shù)的23例甲亢患者的臨床資料總結(jié)分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例,男8例,女15例,年齡20～60歲,以28～40歲為多。全部病例均有不同程度的心慌乏力、易激動、多汗、怕熱、消瘦等甲亢表現(xiàn)及甲狀腺腫大,其中Grave病16例,患者中6例合并心臟病,8例有突眼癥,1例合并周期性麻痹癥。部分病例有內(nèi)科治療史,病程3個月～12年。

1.2 手術(shù)方法

對患者進行全面檢查,術(shù)前2周前囑患者口服他巴唑和復方碘化鉀溶液每天3次,使T3、T4下降或接近正常,如仍無法有效控制心率,再加用心得安,達到脈率＜90次/min、基礎代謝率＜+20%的手術(shù)要求,同時給予患者心理支持,消除緊張、恐懼不良心理,使患者情緒穩(wěn)定,睡眠良好,必要時可口服鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前采用頸叢麻醉為主,使患者處于清醒狀態(tài),以配合手術(shù)時及時了解聲帶功能,如頸叢麻醉不適的患者采用全麻。術(shù)時采用弧形切口,切開皮膚,皮下組織及頸闊肌,逐層分離止血,充分顯露甲狀腺組織,用7號絲線縫扎腺體將甲狀腺向中線牽拉,暴露甲狀腺后背側(cè),避免切斷胸鎖乳突肌,在遠端甲狀腺腺體背面分離結(jié)扎甲狀腺下動脈主干,熟知喉返神經(jīng)解剖和變異,縫扎不要過深,方向與神經(jīng)走向平行,將腺葉全部切除再切除峽部及對側(cè)全部腺葉,注意避免損傷甲狀旁腺組織,創(chuàng)面沖洗后氣管旁置引流管,分層縫合切口。術(shù)后應密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征,常規(guī)繼續(xù)服用碘劑2周或心得安5～7d。傷口予皮片或橡皮管引流,觀察切口滲出情況,24～72h拔除。應用抗生素,預防切口感染。

2 治療結(jié)果

本組病例沒有發(fā)生死亡、甲狀腺危象和喉返神經(jīng)損傷,有2例輕度嗆咳,術(shù)后1周恢復,患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 臨床診斷

甲狀腺功能亢進癥是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的常見內(nèi)分泌疾病。主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等癥狀,主要體征為甲狀腺腫大和眼突、手顫、脛部血管雜音等,嚴重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危及生命。診斷最重要的是仔細詢問病史和體格檢查,測定T3、T4等有助于診斷和鑒別,如血清FT4升高而TSH降低,即可診斷為甲亢。超聲檢查可了解甲狀腺大小,是否有結(jié)節(jié),回聲的特點。診斷困難時,可進行促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗,也可診斷。

3.2 手術(shù)方法

應周密做好術(shù)前準備,減少術(shù)中出血和避免術(shù)后危象發(fā)生。藥物準備是關鍵,先行抗甲狀腺藥物治療,以硫脲類藥物合用碘劑為主,備用心得安和碘劑,患者在術(shù)前應達到情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率＜90次/min、BMR＜20%等標準時即可行手術(shù)。目前甲亢手術(shù)方式以甲狀腺全切和次全切為主。

3.3 喉返神經(jīng)的損傷

是甲狀腺次全切除術(shù)后一種嚴重并發(fā)癥,一側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起患者聲音嘶啞,雙側(cè)損傷引起患者失音,嚴重時可引起呼吸困難甚至窒息。常見部位是甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈之間的部位,喉返神經(jīng)為白色、有光澤、呈條索狀。在處理甲狀腺下動脈、不適當?shù)娘@露喉返神經(jīng)、縫扎殘余組織時容易損傷,如發(fā)生損傷,處理很困難,因此要以預防為主,術(shù)中嚴格操作,要反復檢查患者發(fā)音情況,避免發(fā)生。

3.4 甲狀腺危象

多在手術(shù)后12～36h發(fā)生,表現(xiàn)有高熱,脈率快弱,大汗,不安,煩躁,譫妄以至昏迷等。如果甲狀腺激素在正常范圍時,患者受體對皮質(zhì)激素的敏感度降低,臨床上表現(xiàn)為皮質(zhì)激素缺乏,出現(xiàn)甲狀腺危象。較重的甲亢患者,在術(shù)中、術(shù)后可加用皮質(zhì)激素以減輕應激反應,并嚴密監(jiān)測生命體征,盡早預防危象。

3.5 甲狀旁腺功能損傷

行甲狀腺手術(shù)時,如操作不當可傷及甲狀旁腺或誤切,為防止發(fā)生,在操作時應避免直接損傷腺體,保證甲狀旁腺的血液供應,如果誤切,立即將其植入肌肉內(nèi),并補鈣和鎮(zhèn)靜等藥物治療。