急性心肌梗死診斷治療體會(huì)

段接煌

(云南省劍川縣馬登中心衛(wèi)生院 云南劍川 671306)

急性心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變?cè)斐晒芮华M窄導(dǎo)致心肌供血不足的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)急劇減少或中斷,使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血壞死、臨床患者突然感心前區(qū)、胸骨后或上腹部隱痛或劇烈疼痛、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、胸悶惡心、呼吸困難等,不及時(shí)就診、診斷治療會(huì)危急生命、臨床收集病例如下:

例一:李某,男,54歲乘車途中感胸悶、氣短、惡心嘔吐、出大汗,其本人認(rèn)為暈車、堅(jiān)持不住、中途下車就診,急診檢查發(fā)現(xiàn)心律慢,并做心電圖檢查提示急性心肌梗死,立即給臥床休息,進(jìn)行心梗方案搶救治療,打開靜脈道道、吸氧、肌注杜冷丁50mg、口服心寶,1h后病情緩解,上述癥狀基本消失,收住院一級(jí)護(hù)理治療,此病地區(qū)發(fā)病相當(dāng)少見,患者對(duì)診斷有疑問,給予耐心解釋此病危險(xiǎn)性后,理解配合治療,3d后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷治療了一段時(shí)間,此患者平安身體健康,無上述病史,本項(xiàng)以暈車就診及時(shí),診斷準(zhǔn)確,對(duì)癥下藥,搶救成功,至今6年隨訪未發(fā)作。

例二:楊某,男,38歲,平時(shí)身體健康,體型偏胖,因上述疼痛1h、惡心、嘔吐、胃內(nèi)容物,為咖啡樣物,以急性胃類治療,1h疼痛未減就診,急查心電圖表現(xiàn):下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高超過正常范圍,相應(yīng)前壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、aVL、V2-V4)ST壓低故診斷為急性下壁心梗,給予靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油解除疼痛,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,減輕心臟負(fù)荷的治療,同時(shí)急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,轉(zhuǎn)院途中痛仍不緩解,給予麻醉止痛杜冷丁50mg肌注到達(dá)上級(jí)醫(yī)院時(shí)疼痛消失、追蹤病情、該患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療,救治成功、至今已4年隨訪未發(fā)作。

例三,趙某,女,67歲,平時(shí)身體基本健康、偶有胃痛,疼痛時(shí)服藥、輸液后緩解好轉(zhuǎn)、曾做過心電圖檢查幾次,無異常改變、有一天中午自感胸悶上腹部疼痛伴惡心、頭昏,自以為是胃病復(fù)發(fā)經(jīng)服用胃痛藥后疼痛減輕,但仍有隱痛,晚上就診,經(jīng)檢查一般情況可、心率78次,呼吸平穩(wěn),無異常表現(xiàn),給做心電圖檢查提示:急性心肌梗死,臨床立即按心梗方案治療,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療,在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷治療期間,二次發(fā)病搶救無效死亡。

例四:張某,女,66歲,上午因心前區(qū)劇烈疼痛30min就診,急做心電圖檢查示:下波肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓肢體導(dǎo)聯(lián)低平,V3淺倒,V5倒量,ST段無異常改變,無異常Q波,QRS時(shí)間正常,心率57次,心電圖分析診斷為(1)竇性心動(dòng)過緩,(2)心機(jī)缺血、臨床會(huì)診考慮心梗,按心梗方案治療1h,疼痛未見明顯好轉(zhuǎn),再次復(fù)查心電圖同上,急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院途中疼痛逐步緩解消失,到達(dá)上級(jí)醫(yī)院至中午,一般情況正常,心電圖示ST段壓低,T波低平,晚上二次發(fā)作死亡。患者平身體健康,無特殊病史。

在基層臨床工作中遇到急性心絞痛的相當(dāng)少,心電圖檢查中偶爾查出陳舊性心梗的也有,心梗多發(fā)于中老年階段是因?yàn)槿说街心昶?血管舒縮彈性減低,容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,而粥樣斑塊可促進(jìn)血栓形成,使原有狹窄血管痙攣,另外是伴有出血,脫水,嚴(yán)重心律失?？芍率剐呐叛矿E降,冠狀動(dòng)脈灌流量銳減,體力勞動(dòng)過度或情緒激動(dòng)可使血壓劇升,致使左心室負(fù)荷加重,引起冠狀動(dòng)脈供血不足致使心肌缺血壞死,梗死壞死面積大,死亡率高。

急性心肌梗死時(shí),心肌收縮力減弱,致心排血量下降,使大腦供血不足,引起腦循環(huán)障礙,大腦發(fā)生缺血缺氧、出現(xiàn)頭暈,頭痛等短暫性腦缺血癥狀,而心前區(qū)疼痛不明顯,易誤診為腦血管意外,下壁心肌梗死時(shí),由于迷走神經(jīng)傳入纖維受體表現(xiàn)在心胸下壁,心肌缺血缺氧時(shí),同時(shí)刺激迷走神經(jīng)引起腹痛,常伴有惡心嘔吐,容易誤診為急腹癥,腸胃炎,膽囊炎等。臨床癥狀不典型,心前區(qū)疼痛不明顯或無心前區(qū)疼痛,說明梗死范圍小,心電圖檢查無明顯改變,也容易漏診。

心梗治療基本上參照老治療方案進(jìn)入搶救,如發(fā)生心梗急性期應(yīng)決斷臥床休息,盡量減少心肌缺血壞死范圍擴(kuò)大,間斷吸氧3d,給杜冷50mg肌注鎮(zhèn)痛,無痛也作預(yù)防性治療,可用消心痛5mg舌下含用,心律慢者可加阿托品,鎮(zhèn)靜可用安定5mg口服每天一次,可配合用速效救心丸,心寶、復(fù)方丹參片等。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善局部循環(huán),可用硝本比啶,心律失常的心動(dòng)過速。室顫可用利多卡因靜脈點(diǎn)滴或乙胺碘呋酮,異搏定。靜脈給藥激化液,心肌營(yíng)養(yǎng)劑都有恢復(fù)心肌的細(xì)胞膜的極化狀態(tài),促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)和存活。抗溶擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加血容量,降低血小板對(duì)局部血檢形成和改善心肌灌注要用低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴每天一次,抗休克抗炎要根據(jù)病情可適當(dāng)選用糖皮質(zhì)激素地塞米松。

在臨床工作中,凡是就診有胸部不適,活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、氣短、煩燥、心絞痛或上腹部隱痛,疼痛或疼痛放射至頸背部,伴惡心,嘔吐、出汗心律慢,心律不齊,血壓不穩(wěn)定,特別是中老年應(yīng)考慮心梗的可能,要做心電圖檢查進(jìn)行確診,心電圖檢查發(fā)現(xiàn)寬而深的異常Q波,ST段呈弓背抬高,壓低,T波倒置,直立增高,房室傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)確診為心肌梗死。

從上述病例分析來看,急性心肌梗死多于中老年人,也有青壯年人,發(fā)病都有上腹部或心前區(qū)疼痛,胸悶惡心,出汗,頭昏等癥狀,心電圖異常改變,基層臨床工作中要熟練掌握書面知識(shí),工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),根據(jù)心梗癥狀體征結(jié)合心電圖檢查,多判斷分析,多考慮一個(gè)可能,及早確診治療以達(dá)到避免誤診,漏診或延誤病情的現(xiàn)象。