狂犬病患者的診治經(jīng)過及再思考

楊艷紅 郭曉玲 張愛民

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭 014010

世界衛(wèi)生組織估計(jì)，99%以上的人間狂犬病發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，在我國(guó)，2007年全年報(bào)告死亡數(shù)高達(dá)3300人[1]，狂犬病屬于乙類傳染病，在臨床工作中難以見到更加難以想到。本文將1例狂犬病患者的診治經(jīng)過報(bào)道如下，并由此引發(fā)筆者的一些思考。

1 臨床資料

患者男性，50歲，農(nóng)民，主因“胸憋、氣短23 h”入院，患者于23h前無明顯誘因出現(xiàn)胸憋、氣短，呈持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，與體位無關(guān)，外出接觸風(fēng)后自覺氣短加重，有將要發(fā)生抽搐的感覺，伴有頭暈，全身起雞皮疙瘩，瘙癢，發(fā)冷、發(fā)熱，未測(cè)量體溫，無胸痛及咳嗽，咳血，無心悸及喘息，嚴(yán)重時(shí)患者自覺被角撩起的風(fēng)亦將要引起自身抽搐，次日上午患者就診于該院心內(nèi)科門診，門診醫(yī)生查體后考慮心臟病可能性小，因?yàn)榛颊呓谠?jīng)進(jìn)食野豬肉，是否為“過敏性喉痙攣”，建議患者就診皮膚科，在皮膚科就診過程中患者出現(xiàn)驚恐伴有喉鳴現(xiàn)象，能自行緩解，皮膚科醫(yī)生考慮過敏引起喉痙攣可能性小，建議就診急診科，急診科以“冠心病？”收入心內(nèi)科。入院后查體：體溫36.2℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓170/102 mmHg,神志清楚，查體合作，咽部無充血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，心率78次/min，律齊，未聞及心臟雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，測(cè)量雙上肢血壓分別為左側(cè)170/102 mmHg,右側(cè)162/98 mmHg，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致，心電圖顯示竇性心律，V1－6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mv左右,T波低平，床邊胸片顯示雙肺心膈未見異常，接診過程中護(hù)士給予患者氧氣吸入，患者拒絕并且表現(xiàn)驚恐狀態(tài)，伴發(fā)冷，可見全身出現(xiàn)粟粒樣丘疹，心電監(jiān)護(hù)見血壓高，給予卡托普利25mg舌下含服，數(shù) min后患者血壓無明顯下降，詢問患者藥物是否融化，患者訴口干藥物未融化，此期間患者家屬訴患者昨夜家中飲水后出現(xiàn)氣短加重現(xiàn)象，遂追問病史，患者于1個(gè)月前曾經(jīng)被狗咬傷手背，已經(jīng)愈合，并且于24h內(nèi)注射狂犬病疫苗，至此考慮患者狂犬病可能性大，請(qǐng)傳染科會(huì)診后轉(zhuǎn)傳染科治療，患者于次日中午死亡，共36h。住院期間查化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞 9.1×109,血紅蛋白 168g/L,紅細(xì)胞 5.08×1012,淋巴細(xì)胞百分比0.108,中性粒細(xì)胞百分比0.865,血小板178×109，肌鈣蛋白0ng/mL,BNP162pg/mL, 凝 血 功 能 TT18.6 s，PT10.9 s，APTT27.7秒，F(xiàn)IB2.0 g/L，鉀 3.8 mmol/L,鈉 140 mmol/L,氯 101 mmol/L,腎功能Cr61.6umol/L。

2 討論

人狂犬病的臨床表現(xiàn)特征是呼吸困難，精神亢進(jìn)，怕風(fēng)，畏光，恐水等，尤以恐水癥狀突出，可以出現(xiàn)豎毛肌收縮，一旦發(fā)病，病死率幾乎100%，病程一般不超過6d，診斷主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，本例患者臨床表現(xiàn)癥狀典型，但診療過程仍然有一定困難，作者認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān):①狂犬病為少見病，臨床醫(yī)生思維常局限于本專業(yè)的疾病，診斷思路狹窄;②鑒別診斷能力不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)未能擴(kuò)展思路;③醫(yī)生對(duì)本病的警惕性不高。因此臨床醫(yī)生需要擴(kuò)大知識(shí)面，拓展診斷思路，掌握疾病診斷及鑒別診斷方法，對(duì)有突然出現(xiàn)精神興奮癥狀或者突發(fā)呼吸困難患者要想到狂犬病的可能，詢問患者有無被貓、狗抓咬病史。

本患者已經(jīng)注射狂犬病疫苗，為什么仍舊感染狂犬病呢？有研究資料顯示狂犬病潛伏期是指從暴露起至狂犬病發(fā)病的這段時(shí)間，具有時(shí)間跨度長(zhǎng)，影響因素復(fù)雜等顯著特點(diǎn)[3]，由于狂犬病只能預(yù)防無法治療，所以潛伏期成了挽救生命的黃金期，潛伏期的長(zhǎng)短總的來說取決于三個(gè)因素:①暴露后進(jìn)入機(jī)體的病毒數(shù)量與病毒毒力;②暴露部位神經(jīng)組織是否豐富及與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的距離;③暴露者的免疫狀態(tài)，因此暴露后需要按照下列三種措施處理:①及時(shí)有效的沖洗、消毒傷口;②及時(shí)注射狂犬病疫苗;③根據(jù)傷口情況接種抗狂犬病免疫球蛋白，本例患者被狗咬傷手背，未能及時(shí)有效清理傷口，老百姓往往認(rèn)為接種狂犬病疫苗就不會(huì)患狂犬病了，而狂犬病疫苗首針接種14d后抗體才能達(dá)到保護(hù)性水平，所以在狂犬病疫苗產(chǎn)生作用前正確清洗被犬咬傷的傷口，在傷口周圍浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，同時(shí)及早全程足量接種狂犬病疫苗，使人體主動(dòng)長(zhǎng)久的產(chǎn)生抗狂犬病的抗體，才能真正做到預(yù)防狂犬病的發(fā)生。

自此我們也呼吁全社會(huì)加強(qiáng)犬類狂犬病的防控工作，通過構(gòu)筑犬類有效的免疫屏障最終達(dá)到保護(hù)人類的目的，另外要提高群眾對(duì)狂犬病嚴(yán)重危害性的認(rèn)識(shí)，并在暴露后及時(shí)，規(guī)范處理傷口，全程足量接種疫苗和血清。

[1]羅明，張茂林，徐長(zhǎng)春.我國(guó)狂犬病流行狀況分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)人獸共患病雜志，2005,21（2）：188－191.

[2]唐家琪.自然疫源性疾病[M].北京:科學(xué)出版社，2005:358.

[3]時(shí)鐘明，任立全.狂犬病致病危險(xiǎn)因素探討[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009,4（15）：7－8.