甲狀腺手術(shù)后甲狀腺危象的臨床治療與預(yù)防

孟慶榆 喬 良 白 山 王慶霞

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001

甲狀腺危象是甲亢術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，也可發(fā)生于131I治療后及嚴(yán)重的未經(jīng)治療的原發(fā)甲亢病人。術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的主要原因是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，選取臨床2008年1月—2012年3月收治的甲狀腺手術(shù)后甲狀腺危象患者20例臨床治療與預(yù)防進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

住院甲狀腺手術(shù)后甲狀腺危象的患者20例進(jìn)行分析，男4例，女16例，年齡17～64歲，平均38歲。突然高熱，體溫高達(dá)39～40℃。手抖、心悸、煩躁不安，恐懼，大汗淋漓，嘔吐或腹瀉，神志譫妄以至昏迷，可發(fā)生心力衰竭、肺水腫或水電解質(zhì)紊亂。

1.2 治療

給大量碘劑，立即口服復(fù)方碘溶液3～5mL或10%的碘化鈉溶液5～10mL加入10%葡萄糖溶液500mL中作靜脈滴注，以抑制甲狀腺素的釋放。應(yīng)用氫化可的松，以糾正危象時(shí)相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)功能不全。不宜應(yīng)用水楊酸制劑以免增加結(jié)合甲狀腺素轉(zhuǎn)變成游離甲狀腺素而加重病情。大量輸入以葡萄糖為主的液體，維持水電解質(zhì)平衡。氧氣吸入，減輕組織缺氧?？刂聘腥疽匀コT因。量給予維生素，尤其是維生素B族。有心力衰竭發(fā)生時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑。

2 結(jié)果

經(jīng)求治20例甲狀腺危象患者于10～30 h病情逐漸穩(wěn)定、甲狀腺生成的T3 、T4水平下降，1～2周完全恢復(fù)，1例患者搶救無效死亡。

3 討論

甲狀腺危象是由于體內(nèi)平衡紊亂，心血管系、中樞神經(jīng)系、胃腸道和肝腎臟器失代償所致。在甲狀腺功能亢進(jìn)基礎(chǔ)上若又有其他系統(tǒng)的疾病或手術(shù)應(yīng)激均可能誘發(fā)甲狀腺危象。盡管甲狀腺危象的發(fā)病率僅占甲狀腺功能亢進(jìn)住院病例的1%～2%，但死亡率高達(dá)28%～100%。外科術(shù)后(如胸腹外科、產(chǎn)科手術(shù)等)誘發(fā)的甲狀腺危象稱為“外科危象”，而甲狀腺功能亢進(jìn)患者因感染、高熱而誘發(fā)的甲狀腺危象稱為“內(nèi)科危象”[1]。術(shù)前進(jìn)行充分有力的內(nèi)科治療，控制甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)，甲狀腺功能檢查正常、臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀緩解后再手術(shù)，可降低甲狀腺危象的發(fā)病率。甲狀腺危象的成功治療有賴于早期診斷。對(duì)甲狀腺危象保持高度的警惕性；敏銳地認(rèn)識(shí)到甲狀腺危象的先驅(qū)臨床征象。充分的臨床判斷是必要的，甲亢病人甲狀腺危象早期或臨床初期治療最為有效。一旦診斷確立，應(yīng)及時(shí)有效的治療；同時(shí)應(yīng)細(xì)心研究甲狀腺危象的誘發(fā)因素(如感染，常是促發(fā)甲狀腺危象的重要因素)，并有力的控制，也是成功地?fù)尵燃谞钕傥Ｏ笏匦璧摹?/p>

術(shù)后甲狀腺危象應(yīng)重在預(yù)防，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是關(guān)鍵，采用抗甲狀腺藥物的應(yīng)用甲硫氧嘧啶(MTU)、丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巰咪唑和卡比馬唑?yàn)榭辜谞钕偎幬铩１蜓踵奏た蓽p少T4轉(zhuǎn)化為T3，故首選甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶100mg，3次/d。甲巰咪唑10mg，3次/d，卡比馬唑20～30mg，3次/d。做藥物準(zhǔn)備，都應(yīng)使患者心率控制在80次／min左右，血清甲狀腺激素水平應(yīng)控制到正常范圍。因應(yīng)用碘劑只能抑制甲狀腺素的釋放，而不能抑制其合成，因此，一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解。復(fù)方碘溶液進(jìn)行甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)前準(zhǔn)備。因其控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，也減少甲狀腺充血，使甲狀腺縮小變硬，減少術(shù)中出血。但應(yīng)用碘劑要適量，手術(shù)時(shí)機(jī)要適宜。用碘準(zhǔn)備，一般在用藥2～3周手術(shù)最為適宜，時(shí)間過長將進(jìn)入不應(yīng)期，產(chǎn)生“逸脫”，癥狀反跳，使心率又變快?；A(chǔ)代謝率（BMR）基本正常或在+0.20以下，情緒穩(wěn)定，體重增加，甲狀腺變硬縮小[2]。術(shù)后仍須繼續(xù)應(yīng)用。單獨(dú)應(yīng)用復(fù)方碘溶液做術(shù)前準(zhǔn)備，有時(shí)可有效地控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，但療效難以預(yù)測。凡應(yīng)用碘劑后又不手術(shù)的患者，必須先給硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥物后才能停用碘劑，對(duì)于不準(zhǔn)備手術(shù)的患者，不能給碘劑治療。對(duì)中度以上的甲亢病人，在術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)患者平穩(wěn)渡過術(shù)后期有良好效果。手術(shù)操作要輕柔，要做到操作盡量輕柔，盡量避免甲狀腺受到擠壓。首先，要保證足夠的操作空間，使腺體充分暴露，不可單純追求小切口；其次，縫合甲狀腺殘?bào)w后要用生理鹽水充分沖洗傷口，吸引清除殘留于傷口內(nèi)的腺體組織，避免大量甲狀腺激素入血。術(shù)后處理要細(xì)致，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，尤其在術(shù)后12～36 h，是甲狀腺危象易發(fā)生的時(shí)間段，特別注意體溫和脈率的變化。心率一般應(yīng)維持在≤90／min，如發(fā)現(xiàn)患者脈率增快至90～100／min，應(yīng)即時(shí)給予口服普萘洛爾10～20mg；體溫應(yīng)控制在38℃以內(nèi)。術(shù)后常規(guī)遞減服用抗甲狀腺藥物，直至停藥。

[1]劉降田.甲亢危象致死原因探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，21（1）：74.

[2]孫備，許軍，姜洪池.甲狀腺大部切除術(shù)2200例臨床體會(huì)[J].中國實(shí)用外科雜志，2002，22（10）：630.