30例食管異物臨床診治分析

黃 恒

遂寧市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 遂寧 629000

食管異物嵌頓于食管的狹窄處，以第一狹窄處多見(jiàn)，是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診之一。常見(jiàn)的異物有雞骨、魚(yú)刺、棗核、義齒等，其次為金屬類，如硬幣、針、釘?shù)?，多?jiàn)于老人和兒童?，F(xiàn)將該科2010年2月—2012年2月收治的30例該病患者作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例患者中，男19例，女11例；最大年齡72歲，最小年齡10個(gè)月，平均年齡52.55 歲；＜6歲5例，7～14歲4例，15～40歲8例，41～60歲9例，＞61歲4例。全部病例均有吞咽困難，不同程度的吞咽疼痛，部分患者流涎，胸骨后疼痛，患者均無(wú)明顯呼吸困難。

1.2 異物種類

植物類2例（果核1例，果肉1例）；塑料制品1例；金屬類10例（包括硬幣4例，假牙1例，金屬片2例，鐵絲1例，紐扣1例，其他1例）；動(dòng)物類17例，均為魚(yú)刺、肉骨、肉團(tuán)等。1.3異物停留部位：食管上段20例，占66.7%，食管中斷8例，占26.7%，食管下段2例，占6.6%。1.4發(fā)病至就診時(shí)間：＜1 d 22例，占 73. 3%，2 d 5例，占 16.7%，3～5 d 2例，占6.7%，10～12 d 1例，占 3.3%。

2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問(wèn)病史及檢查患者，了解異物性質(zhì)、形狀、大小及嵌頓的時(shí)間及預(yù)計(jì)異物的位置。并做X線檢查及攝取X線照片。術(shù)日應(yīng)重做X線檢查，了解異物是否移位或已吞入胃內(nèi)。手術(shù)者最好親自參加檢查，以便了解異物具體位置，估計(jì)可能遇到的困難，及時(shí)采取措施。根據(jù)患者的年齡、異物性質(zhì)、大小、形狀的不同，準(zhǔn)備各種不同的食管鏡及食管異物鉗。②麻醉選擇：可采用表面麻醉或全身麻醉，對(duì)食管內(nèi)嵌頓甚緊的巨大異物，帶鉤假牙及多棱帶刺異物應(yīng)以全麻加用肌肉松弛劑為宜。③手術(shù)方法：根據(jù)不同年齡選擇不同長(zhǎng)度及不同粗細(xì)的食管鏡。如需取出食管上端較大異物及假牙、嵌頓較緊的異物，用25cm長(zhǎng)且較寬大的食管鏡最合適。30～35cm的食管鏡則適合于取食管中段的異物。20cm長(zhǎng)（14×8mm）的食管鏡適用于l～5歲的兒童。方法及注意事項(xiàng)：讓患者保持于博西氏位，將食管鏡沿右側(cè)梨狀窩對(duì)準(zhǔn)食管腔中央送入，若食管鏡尖端已接近環(huán)咽肌而不見(jiàn)裂孔，可讓患者作吞咽動(dòng)作，使環(huán)咽肌松弛，顯示食管入口，輕輕向下推進(jìn)食管鏡。有異物的患者，食管腔內(nèi)多有大量的食物渣及黏液性分泌物，用吸引器和鉗子清除食管內(nèi)積存物，仔細(xì)檢查食管的病變和異物的情況。由于食管肌肉痙攣和食管黏膜充血、水腫，致使異物呈嵌頓狀態(tài)，應(yīng)調(diào)整食管鏡充分暴露和接近異物，再用異物鉗夾住異物，試向上下推拉或輕輕旋轉(zhuǎn)異物使其松動(dòng)。對(duì)尖角向上的異物，可把尖角拉入食管腔內(nèi)。對(duì)橫位異物，可用鉗子和食管鏡協(xié)同把異物調(diào)成縱位。取出不規(guī)則尖銳異物時(shí)，要看清異物全貌，若不能從管鏡腔內(nèi)取出，一定將銳尖部拉入管鏡腔內(nèi)，以食管鏡保護(hù)食管黏膜，緩緩將異物和食管鏡一起退出食管。絕大多數(shù)異物可經(jīng)口食管鏡下取出，但對(duì)于極少數(shù)特殊情況應(yīng)考慮行頸側(cè)切口或剖胸術(shù)。

3 結(jié)果

全組經(jīng)食管鏡下異物取出27例，異物進(jìn)入胃內(nèi)經(jīng)便排出2例，轉(zhuǎn)胸外科開(kāi)胸取出1例(為經(jīng)硬管食管鏡檢查失敗病例)。經(jīng)過(guò)治療后，所有病例均痊愈。沒(méi)有出現(xiàn)大出血及死亡病例。

4 討論

①臨床表現(xiàn)與診斷：食管異物臨床表現(xiàn)常與異物發(fā)生性質(zhì)、大小、形狀以及停留的部位和時(shí)間以及有無(wú)繼發(fā)性感染等有關(guān)。常見(jiàn)癥狀為吞咽困難、吞咽痛，疼痛部位多發(fā)在頸根部、胸骨上窩，胸骨后并可放射到背部。較大異物可出現(xiàn)呼吸困難甚至有窒息危險(xiǎn)。病史及臨床表現(xiàn)為診斷食管異物的重要依據(jù)。因此，要詳細(xì)詢問(wèn)病人異物發(fā)生的時(shí)間及異物的形狀、大小、性質(zhì)。間接喉鏡檢查可見(jiàn)梨狀窩積液，此體征提示有食管異物之可能。X線檢查對(duì)診斷食管異物有助。對(duì)高齡食管異物患者，要注意是否同時(shí)存在食管癌。②食管異物的治療：應(yīng)盡早行食管鏡檢異物取出術(shù)，及時(shí)補(bǔ)液和全身支持療法，防止脫水及衰竭，并發(fā)食道周圍膿腫者，應(yīng)切開(kāi)充分引流膿液，食道穿孔、縱膈膿腫患者請(qǐng)胸科協(xié)助處理。在間接喉鏡下能窺見(jiàn)的梨狀窩及食管入口的異物可采用間接喉鏡或直接喉鏡取異物法。其操作簡(jiǎn)便，無(wú)任何嚴(yán)重并發(fā)癥，前者體位采用坐位，后者采用仰臥位。食管管腔內(nèi)的異物可用食管鏡取異物法取出，仰臥頭懸垂位，由助手托住患者的頭部。插入食管鏡時(shí)要緩慢前進(jìn)，在預(yù)定異物所在的部位處未能發(fā)現(xiàn)異物時(shí)，可能深入太快，超越異物而不能發(fā)現(xiàn)；或患者強(qiáng)烈吞咽動(dòng)作將異物推下進(jìn)入胃內(nèi)。此時(shí)可將食管鏡從食管裂孔處漸漸抽出詳細(xì)檢查食管周圍各壁。看到異物后，不要匆忙夾取，吸清其上所附著的分泌物、鋇劑等，調(diào)整食道鏡位置，將異物完全暴露在食道鏡下，看清異物的形態(tài)后，用合適的異物鉗取出，取出后最好詳細(xì)檢查各狹窄區(qū)。

患者康復(fù)后要指導(dǎo)患者和家屬掌握食道異物的防止方法，避免食道異物的發(fā)生。誤咽異物后，應(yīng)立即就醫(yī)，切記強(qiáng)行用吞咽飯團(tuán)、饅頭、韭菜等方法企圖將異物推下，以免加重?fù)p傷，出現(xiàn)并發(fā)癥，增加手術(shù)難度。

[1]姚松苗.食道異物的綜合治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志，2002(10)：302.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：251.