重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征12例臨床診治體會(huì)

周甜甜

(連云港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇連云港 222002)

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要特征是溶血、肝酶升高及血小板減少，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響母嬰生命安全，有研究表明，患有此病孕產(chǎn)婦的死亡率為3.4%～24.2%，圍生兒死亡率為7.7%～60.0%[1]。此病因病情極其危急，加之臨床表現(xiàn)多為非特異性癥狀，極易延誤診療致預(yù)后不佳，因此最重要的是要做到及時(shí)診斷、正確處理?，F(xiàn)就本院7年來(lái)收治的12例重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者的臨床資料進(jìn)行深度探究與分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2005年5月至2012年2月共收治重度子癇前期患者186例，其中有合并HELLP綜合征患者12例，發(fā)病率為6.45%。包括足月產(chǎn)2例，早產(chǎn)10例，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，死胎2例?；颊吣挲g22～39歲，平均31.2歲，孕周27+3～40+1周，平均33+4周。12例患者均在產(chǎn)前發(fā)病，8例患者孕期從未有過(guò)產(chǎn)前檢查經(jīng)歷，2例患者在縣級(jí)以下醫(yī)院做過(guò)不定期的產(chǎn)檢。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

(1)外周血涂片見(jiàn)球形紅細(xì)胞、裂片紅細(xì)胞；血細(xì)胞比容＜0.30，網(wǎng)織紅細(xì)胞＞0.015；血清總膽紅素＞20.5umol/L，以間接膽紅素為主；(2)乳酸脫氫酶(LDH)升高出現(xiàn)最早，LDH＞600U/L；門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高；(3)血小板計(jì)數(shù)(PLT)＜100×109/L。本文中12例患者均符合這幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

12例患者均出現(xiàn)凹陷性水腫(++-+++)，血壓150～190/90～130mmHg，其中有5例出現(xiàn)頭暈、視物模糊，3例上腹部不適及疼痛，2例惡心、嘔吐，1例抽搐，1例皮膚瘀斑及牙齦出血。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示(1)溶血:12例患者外周血涂片均出現(xiàn)異形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，總膽紅素37.5～68.3umol／L。(2)肝酶升高:LDH678～2225U/L，AST78～440U/L，ALT67～394U/L。(3)血小板減少:血小板均＜100×109／L，其中＜50×109／L的有4例，(50～100)×109／L的有8例。

1.4 治療

12例患者均按妊娠期高血壓疾病給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及利尿等一系列綜合治療，并在恰當(dāng)時(shí)終止妊娠。解痙首選硫酸鎂靜脈給藥，可先給予5g的負(fù)荷量，然后1～2g／h滴速靜脈滴注；使患者鎮(zhèn)靜可給予靜脈緩慢推注地西泮10mg；降壓可口服硝苯地平緩釋片20mg，若有血壓控制不滿(mǎn)意的情況，可使用硝酸甘油微泵；另外還可補(bǔ)充白蛋白、血漿以擴(kuò)容對(duì)癥治療；所有12例患者均使用皮質(zhì)激素治療，予靜推地塞米松10mg q12h，用至產(chǎn)后1～4d。12例病例都在確診為HELLP綜合征后48h內(nèi)結(jié)束妊娠，其中1例因孕周小，患者及其家屬放棄行利凡諾注射引產(chǎn)，2例入院時(shí)宮口已開(kāi)大行陰道分娩，其余9例行剖宮產(chǎn)終止妊娠。所有患者均痊愈出院。9例小嬰均轉(zhuǎn)新生兒科接受治療，8例經(jīng)治療后順利出院，1例因呼吸窘迫綜合征死亡。

2 討論

目前HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。大部分學(xué)者認(rèn)為可能是在妊娠期高血壓疾病病理基礎(chǔ)上，并發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板與暴露的膠原組織接觸被激活，使前列環(huán)素與血栓素比值出現(xiàn)異常，致使血管痙攣，從而導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少；肝臟血管痙攣，肝竇及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)由于纖維蛋白沉積從而梗死，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝酶水平升高；紅細(xì)胞通過(guò)痙攣狹窄的小血管時(shí)，致使紅細(xì)胞裂解變形，微血管溶血[4]。另外有研究表明該病患者血中補(bǔ)體被激活，可刺激白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血小板合成血管活性物質(zhì)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而血小板聚集、消耗導(dǎo)致血小板減少、溶血及肝酶升高，這樣來(lái)看的話(huà)，發(fā)生HELLP綜合征也可能與自身免疫有關(guān)。

有報(bào)道表明HELLP綜合征的發(fā)病率占子癇前期與子癇的4%～16%，本文中發(fā)病率為6.45%，與報(bào)道還是比較相符的。HELLP綜合征病情危急，加之臨床表現(xiàn)多為非特異性癥狀，它不一定有妊娠期高血壓疾病的前兆，并且此病往往是迅速發(fā)生、迅速惡化，因此極易被漏診或誤診，一旦漏診或誤診，將嚴(yán)重危及患者及胎兒的生命安全。故在診療過(guò)程中如遇到上腹部或右上腹不適、嘔吐和出血情況的妊娠期高血壓疾病患者，醫(yī)生應(yīng)給予高度重視并保持高度警惕，及時(shí)確診，診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最常見(jiàn)的是血小板計(jì)數(shù)減少[5]，LDH升高是診斷溶血的敏感指標(biāo)[6]。首先通過(guò)解痙、降壓等綜合治療來(lái)控制妊娠期高血壓的發(fā)展，其實(shí)減輕血管痙攣和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，是緩解HELLP綜合征發(fā)生發(fā)展的重要措施。早期使用糖皮質(zhì)激素不僅僅可以通過(guò)胎盤(pán)促進(jìn)胎兒肺成熟，更可以促進(jìn)血小板生成，從而減少出血及滲血，使血小板數(shù)量提高、肝酶和LDH降低，從而使圍生兒病死率得到極大降低。本文所有患者從確診至產(chǎn)后應(yīng)用地塞米松，均無(wú)不良反應(yīng)，病情有明顯改善。HELLP綜合征不能單單使用藥物治療，其根本有效的方法是終止妊娠。根據(jù)多年臨床資料分析及臨床經(jīng)驗(yàn)，一旦妊娠終止，患者病情大多可以迅速好轉(zhuǎn)。因此對(duì)于典型病例，主張確診后48h內(nèi)終止妊娠，這樣可有效地減少母兒病率及死亡率，保障患者的生命安全。另外，HELLP綜合征并非剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，其終止妊娠的方式與孕周、胎兒情況、病情及宮頸成熟度有關(guān)，要根據(jù)患者自身具體情況選擇合適的方式，如果孕周早，宮頸不成熟，胎兒宮內(nèi)缺氧，孕婦血壓高的話(huà)，選擇陰道分娩容易增加子癇、心腦血管意外及胎盤(pán)早剝等危險(xiǎn)，所以本病具有高剖宮產(chǎn)率。本文12例患者中有2例經(jīng)陰道分娩，1例行利凡諾引產(chǎn)，9例剖宮產(chǎn)。經(jīng)積極治療后，所有產(chǎn)婦術(shù)后8～12d均無(wú)不良反應(yīng)，痊愈出院。小嬰存活8例，死亡1例。對(duì)輕、中度HELLP綜合征，已臨產(chǎn)者或官頸條件好可陰道試產(chǎn)，但是產(chǎn)前必須做好新生兒復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備，以防有危急情況發(fā)生。

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，降低其發(fā)病率的關(guān)鍵是預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。做好孕期保健，盡可能早的發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病并及時(shí)治療，是減少HELLP綜合征發(fā)生的重要措施。

[1] Roes EM,Sieben R,Raijmakers MT,et al.sever preeclanmpsia isassociated with a positive family history of hypartension and hypercholesterolemia [J].Hyperters Pregnany,2005,24(3):259～271.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:105～106.

[3] 王月玲，茍文麗.HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(5):262～264.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:879～881.

[5] Hupuczi P,Nagy B,Sziller I,et al.Characteristic laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome[J].Hypertens Pregnancy,2007,26(4):389～401.