慢性阻塞性肺疾病長(zhǎng)期家庭氧療的療效觀察

楊梅英 范忠杰 嚴(yán)小宏 朱紅波

WHO資料顯示，慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為目前全球死亡原因第四位［1］。長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的的影響。近20多年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)慢性呼衰缺氧患者開展長(zhǎng)期家庭氧療，并取得較好療效。如英國(guó)醫(yī)學(xué)研究中心對(duì)COPD低氧血癥患者每日持續(xù)吸氧15小時(shí)(包括睡眠)，隨訪5年的結(jié)果表明，其生存率比非氧療組高，分別為55%和33%。在美國(guó)氧療夜間實(shí)驗(yàn)組，對(duì)COPD低氧血癥患者隨機(jī)分每日夜間氧療(12小時(shí))和持續(xù)氧療(19～24小時(shí))兩組，26個(gè)月氧療結(jié)果示持續(xù)氧療組的存活率為夜間氧療組的1.94倍。云南省人民醫(yī)院長(zhǎng)期家庭氧療，每日吸氧15～24小時(shí)3年后，氧療組的病死率為20%，而對(duì)照組的病死率為60%。以上說明吸氧者優(yōu)于不吸氧者，吸氧時(shí)間長(zhǎng)者，療效更佳。長(zhǎng)期家庭氧療是穩(wěn)定期患者重要的治療手段，是WHO提出的COPD患者康復(fù)治療中的重要項(xiàng)目，是糾正患者低氧、提高生活質(zhì)量的最大舉措［2］由于長(zhǎng)期氧療提高慢性呼衰患者的動(dòng)脈血氧分壓和氧和血紅蛋白濃度，增加組織供養(yǎng)，改善心腦肺腎功能，降低肺動(dòng)脈壓、紅細(xì)胞和血黏度，減輕水鈉潴留，防止肺心病惡化，改善呼吸困難和睡眠，增強(qiáng)活動(dòng)能力和耐力，故能減少失代償性急性呼衰的發(fā)生率，減少住院次數(shù)、時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，使患者的壽命延長(zhǎng)并提高了生活質(zhì)量。［3］

1.LTOT應(yīng)用指征

①PaO2≤55mmHg或SO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO2(55～70)mmHg或SO2≤89%，并有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容＞0.55)。一般是用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為(1～2)升/分，吸氧時(shí)間＞15小時(shí)/日，目的是使患者在海平面靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)SaO2升至 90% 。［4］

2.不需要LTOT的情況

①呼吸困難但無低氧血癥;②雖有低氧血癥，但與急性哮喘或肺部感染有關(guān)，治療后在改善中;③吸煙者。呼吸困難但不伴有低氧血癥的患者，處于急性疾病恢復(fù)期的患者，顯然不宜應(yīng)用LTOT。對(duì)于吸煙者，在符合LTOT指標(biāo)以后，是否應(yīng)用有不同意見，因?yàn)槲鼰熣哂醚跤惺Щ鸷捅ǖ奈ｋU(xiǎn)，吸煙產(chǎn)生的一氧化碳和血紅蛋白牢固結(jié)合有時(shí)可高達(dá)10%以上，抵消了氧療的作用。因此，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為:不應(yīng)給吸煙者LTOT，直至患者戒煙。［5］

3.實(shí)施LTOT的注意事項(xiàng)

①注意吸入氣的濕化，從壓縮氧氣瓶?jī)?nèi)放出的氧氣，大多濕度低于4%，應(yīng)注意氣體的濕化，低流量給氧一般用泡式濕化瓶，濕化瓶應(yīng)每日消毒換水，保持液面高度在瓶高的2/3左右。②預(yù)訪交叉感染，所有供養(yǎng)裝置、給氧裝置包括鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、濕化器等一切氧療用品均應(yīng)定期消毒。一般專人專用，更換給別的患者使用時(shí)更是嚴(yán)格消毒。③注意防火和安全，氧是助燃劑，嚴(yán)禁將火源帶入氧療病區(qū)，也不能在氧療患者附近打火和吸煙，氧氣鋼瓶?jī)?nèi)系高壓，安裝氧氣表時(shí)必須將螺母妥為擰緊后再開放鋼瓶閥門，卸下氧氣表時(shí)必須先將鋼瓶閥門關(guān)緊。注意連接裝置的密封性，安全裝卸，不要傾倒。④LTOT要求患者每日吸氧15小時(shí)以上，許多患者不能接受，易產(chǎn)生焦慮和抵觸情緒，要做好患者和家屬的心理指導(dǎo)，讓他們了解家庭氧療的重要性，并指導(dǎo)患者正確吸氧，讓家庭氧療更好的發(fā)揮作用，提高療效。⑤伴有二氧化碳潴留的患者，晚間可做口鼻面罩機(jī)械通氣氧療。⑥做呼吸鍛煉時(shí)可適當(dāng)增加吸入氧濃度。⑦注意病情變化，根據(jù)醫(yī)療條件患者應(yīng)每月或三個(gè)月到門診隨診一次，觀察癥狀、體征、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積以及肺功能檢查和血?dú)夥治龅取＂嘀匾暼婢C合治療。

4.一般家庭用氧源有3種:壓縮氧氣(氧氣鋼瓶)、液態(tài)氧、氧濃縮器(制氧機(jī))

①壓縮氧氣瓶主要優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格便宜、不存在浪費(fèi)或耗失以及容易獲得等;而缺點(diǎn)是較笨重、貯氧量少、需反復(fù)充裝，適合于用氧量少的患者。使用氧氣瓶時(shí)應(yīng)注意氧氣不能用盡，一般需留1mPa，以防再充氣時(shí)灰塵雜質(zhì)進(jìn)入瓶?jī)?nèi)引起爆炸。②液氧器的主要優(yōu)點(diǎn)是貯氧能力大(1立方英尺液氧=860立方英尺氣態(tài)氧)、輕便，適合于長(zhǎng)期康復(fù)治療;而缺點(diǎn)是費(fèi)用高、容易泄露和造成浪費(fèi)。一般認(rèn)為當(dāng)患者每月需要使用10個(gè)以上壓縮氧氣瓶時(shí)，應(yīng)建議患者使用液氧系統(tǒng)?？上驳氖俏覈?guó)目前已開發(fā)出家庭用液氧裝置，適合于戶外活動(dòng)的便攜式液氧器正待我們努力開發(fā)。③氧濃縮器(oxygen concentrator)俗稱“制氧機(jī)”。主要優(yōu)點(diǎn)是無需貯氧設(shè)備及固定供氧源，使用期間特別是需要連續(xù)供氧時(shí)，費(fèi)用較低，對(duì)持續(xù)吸氧者特別是家庭氧療比較方便;而缺點(diǎn)是設(shè)備購(gòu)入價(jià)格昂貴、移動(dòng)不便、有噪聲和需要定期維修。由于購(gòu)機(jī)價(jià)格較貴，國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院已開展租賃服務(wù)，為患者長(zhǎng)期氧療提供了方便。

最常用的為壓縮氧氣和氧濃縮器。嚴(yán)小惠、姚蘇寧等［5］的研究提示:LTOT是COPD患者較好的治療方法，在提高患者生活質(zhì)量同時(shí)具有較高的成本-效果比，從經(jīng)濟(jì)學(xué)分析使用氧濃縮器者的成本-效果比為最佳。在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，通常開具氧療處方，處方內(nèi)容包括氧流量或吸氧濃度、用氧頻率、每日吸氧時(shí)間、吸氧期間、疾病診斷等。

LTOT的給氧方法包括鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、經(jīng)氣管導(dǎo)管(transtracheal catheters)、貯氧導(dǎo)管(reservoir canula)和按需脈沖閥(pulsed demand valve)，經(jīng)氣管導(dǎo)管、貯氧導(dǎo)管和按需脈沖閥更具有廣闊的應(yīng)用前景。節(jié)氧裝置(oxygen saving devices)是一組更符合呼吸生理要求，并能減少氧需要量和提高氧療效益的裝置。但目前常用的給氧方法主要為前3種，張靜等［5］認(rèn)為使用Venturi面罩持續(xù)吸氧比鼻導(dǎo)管可以更有效提高機(jī)體的PaO2，而不增加CO2潴留。而上述的經(jīng)氣管導(dǎo)管、貯氧導(dǎo)管和按需脈沖閥為近20年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者推薦使用的給氧方法，主要因?yàn)橛袆?chuàng)傷性，價(jià)格較貴，患者不易接受而較少應(yīng)用。貯氧導(dǎo)管簡(jiǎn)便、實(shí)用、價(jià)廉、應(yīng)用范圍廣，更適合于我國(guó)國(guó)情。改良給氧方法以及開發(fā)新的節(jié)氧裝置是我國(guó)在長(zhǎng)期氧療方面所面臨的新課題，是決定長(zhǎng)期氧療是否能在我國(guó)廣泛開展的重要條件。

我國(guó)每年因COPD死亡達(dá)百萬人之多，致殘人數(shù)達(dá)500～1000萬，而LTOT的使用率并不高，能正確有效使用的人數(shù)更低。因此，在我國(guó)迫切需要加強(qiáng)對(duì)LTOT的管理和有關(guān)醫(yī)護(hù)人員的教育，加強(qiáng)對(duì)患者的科普和隨訪，使LTOT走上正規(guī)，以取得更好的效果。

1 中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

2 Crockett AJ，Cranston JM，Moss JK，et al.A review of long-term oxygen therapy for chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respir Med，2001.95(6):437-443.

3 朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2007:624.

4 愈森洋，蔡柏薔.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生660問［M］.北京協(xié)和醫(yī)院大學(xué)出版社，2009:198.

5 劉又寧.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué)［M］.科學(xué)出版社，2005:22.

6 嚴(yán)小惠，姚蘇寧，等.慢性阻塞性肺病患者長(zhǎng)期家庭氧療的療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22(08).

7 張靜，賀吉林.Venturi面罩與雙鼻導(dǎo)管吸氧的療效對(duì)比觀察［J］.醫(yī)學(xué)科技，2001，1:55-59.