胰腺損傷手術(shù)方式的選擇及改進

汪兆軍 楊鳳河 王愛軍 張文峰

胰腺損傷是嚴(yán)重的腹部損傷之一，近些年來，隨著交通事故及安全事故的增加，胰腺損傷亦呈上升趨勢，其病死率及并發(fā)癥均有所增加，為避免漏診，提高治愈率，降低死亡率及并發(fā)癥，我院自1997年1月至2011年6月對30例胰腺損傷的手術(shù)方法進行了改進，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組病例共30例，男性24例，女性6例，年齡3～42歲，損傷原因車禍傷22例，墜落傷4例，擠壓傷2例，刀刺傷2例。損傷程度按AAST分級標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅰ級挫裂傷13例，Ⅱ級挫裂傷8例，Ⅲ級為遠(yuǎn)側(cè)胰腺橫斷傷或裂傷并主胰管損傷4例，Ⅳ級近側(cè)胰腺(胰頭部)橫斷傷或裂傷包括壺腹部的裂傷4例，Ⅴ級胰頭毀損傷1例，合并傷中肝破裂7例，脾破裂9例，胃破裂2例，小腸及肝破裂1例，十二指腸破裂4例，右腎挫裂傷及后腹膜血腫3例，腸系膜上靜脈損傷1例。

1.2 診斷 手術(shù)前根據(jù)受傷史及腹部體征，CT及超聲檢查，術(shù)前診斷或疑似診斷胰腺損傷9例，另外21例在術(shù)中獲得確診。

1.3 手術(shù)方法 止血+局部引流術(shù)11例，裂口V型縫合引流9例，胰體尾切除4例，近側(cè)斷端創(chuàng)面縫扎+遠(yuǎn)端胰腺空腸捆綁式Roux-en-Y吻合2例，破碎及失活組織清創(chuàng)性切除術(shù)+改良的消化道重建術(shù)3例［2，3］，胰頭破裂處縫合 +十二指腸－空腸Roux-en-Y吻合1例。

2.結(jié)果

本組治愈28例，治愈率93.3%，并發(fā)癥8例，發(fā)生率26.7%，胰漏3例，胰腺假性囊腫3例，上消化道出血1例，吻合口漏1例。死亡2例，死亡原因兒童呼吸窘迫綜合癥1例，腎功能衰竭合并MOF 1例。

3.討論

3.1 手術(shù)探查診斷胰腺外傷的重要性

3.1.1 由于:①胰腺位于腹膜后，位置深而隱蔽，損傷后出血及溢液容易局限在腹膜后間隙及網(wǎng)膜囊內(nèi)，早期癥狀及體征不明顯，也無特異性，尤其單純的胰腺鈍挫傷。②胰腺損傷多合并其他臟器或組織的損傷，臨床表現(xiàn)被這些臟器損傷的癥狀體征掩蓋［4］。③血液淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高雖有一定的診斷價值，但無特異性，且胰腺損傷也可無淀粉酶升高［5］，所以術(shù)前診斷非常困難，本組30例中術(shù)前只診斷9例，診斷率30%，還不能確切到損傷的部位及程度，對手術(shù)方式無指導(dǎo)意義。

3.1.2 手術(shù)探查對診斷非常重要，可確切到胰腺損傷的具體部位及程度，并據(jù)此施行相應(yīng)的手術(shù)方式。當(dāng)術(shù)前懷疑胰腺損傷或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)下列征象之一須全面探查胰腺［6］:①腹腔內(nèi)有來源不明的血性或棕色液體;②腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜有皂化效應(yīng);③橫結(jié)腸或其系膜根部挫傷、血腫;④十二指腸的損傷或血腫;⑤小網(wǎng)膜囊、脾蒂等血腫;⑥十二指腸旁腹膜后血腫，積氣，黃染;⑦胃穿透傷。手術(shù)還能探查主胰管是否損傷及連續(xù)，方法有:①觀察胰腺創(chuàng)面有無胰液清亮溢出;②美蘭注入法;③經(jīng)十二指腸乳頭逆行插入細(xì)的輸尿管導(dǎo)管。

3.1.3 手術(shù)探查途徑:常規(guī)切斷胃結(jié)腸韌帶外，還可切開肝胃韌帶、胃小網(wǎng)膜囊，將胃提起，能使胰體尾全部暴露在視野內(nèi)。做Koocher切口，探查胰鉤突。全面重點仔細(xì)的探查，是避免術(shù)中漏診、確保治療效果的關(guān)鍵。

3.2 手術(shù)方法的選擇及改進

胰腺損傷的處理原則是止血、清創(chuàng)、充分引流保存胰腺功能，并根據(jù)損傷的部位程度，采取不同的方法，同時手術(shù)處理合并傷。

3.2.1 止血外引流術(shù):適用于AASTⅠ級損傷，即輕度的胰挫傷和被膜裂傷，此類損傷僅需止血和引流，不需修復(fù)胰腺包膜，有利于滲出液的引流及避免產(chǎn)生胰腺假性囊腫。

3.2.2 胰腺裂傷縫合術(shù):適用于AASTⅡ級損傷，胰腺包膜破裂，胰體裂傷無主胰管斷裂且胰腺包膜組織無明顯缺損者。由于損傷的胰腺組織質(zhì)脆，筆者在進針及出針處放置明膠海綿，適度用力打結(jié)。縫合修復(fù)時，注意不同部位主胰管的走行及位置，進針應(yīng)與主胰管平行，在胰腺的前方外側(cè)方縫合，后方進針不能太深。

3.2.3 遠(yuǎn)側(cè)胰體尾部切除術(shù):適用于AASTⅢ級損傷:①胰腺尾部斷裂或嚴(yán)重挫傷;②胰腺左側(cè)斷裂，離斷傷合并有脾損傷;③胰腺體部毀滅性損傷，無法修復(fù)者。胰腺殘斷面行褥式縫合合并用網(wǎng)膜覆蓋，胰管最好單獨結(jié)扎。本組4例，體會到該術(shù)式操作簡便，并發(fā)癥少，只要保留的胰腺組織多于20%～30%，術(shù)后不會發(fā)生殘留胰腺功能不全。對合并脾破裂者，一并切除脾臟，如損傷不涉及脾臟及其血管，盡可能保留脾臟。

3.2.4 近端胰腺斷面縫合(主胰管結(jié)扎)+遠(yuǎn)端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。適用于胰腺頭頸部橫斷傷，斷面兩側(cè)胰腺組織和主胰管完整，血運好且不合并十二指腸損傷者。此術(shù)式能保留大部分胰腺組織，從而保留胰腺的內(nèi)外分泌功能。但該術(shù)式相對復(fù)雜，要求患者非重傷，能耐受。胰腺－空腸吻合術(shù)筆者采取捆綁式胰腸吻合術(shù)。

3.2.5 破碎及失活組織(胰腺、十二指腸)清創(chuàng)性切除術(shù)+改良的消化道重建術(shù)［3，4］。適用于胰十二指腸聯(lián)合傷，本組4例胰十二指腸聯(lián)合傷均有腹腔內(nèi)積血及食物殘渣，手術(shù)原則及程序是快速清理積血及食物殘渣，確切止血，清創(chuàng)性切除破碎和失活組織，重建消化道，放置通暢引流，并特別強調(diào)保留正常的組織，不作擴大范圍的切除。1例女性患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突返折處斷裂，十二指腸破裂，而膽總管及胰頭部壺腹開口均完整，手術(shù)僅清創(chuàng)性切除破碎的鉤突組織及十二指腸的二、三、四段，行改良Whipple法消化道重建。2例男性患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管及其遠(yuǎn)端的括約肌完整，膽總管外膜與胰腺外膜間的連接完整，神經(jīng)存在，行清創(chuàng)性胰頭十二指腸切除術(shù)，改良Child法消化道重建術(shù)。這3例在吻合時無需也不應(yīng)該將膽總管橫斷，這樣就可以將經(jīng)典的Whipple(Child)法三口吻合改成胰膽－腸，胃－腸兩個吻合口，既縮短手術(shù)時間，又能減少手術(shù)再創(chuàng)傷，符合“損傷控制理念”。第1例附加膽總管外引流，以防止膽汁對胰的刺激，又能避免激活胰酶;行嵌入式胰頭－空腸吻合能減少胰漏的機會。另2例在膽總管內(nèi)放置內(nèi)支架引流符合生理，能避免外引流引起的水電解質(zhì)丟失，并能預(yù)防胰膽－腸吻合可能引起的膽管狹窄。另外，1例男性患者以十二指腸破裂為主，胰頭處雖破裂，但經(jīng)探查主胰管正常，行十二指腸－空腸Roux-en-Y吻合+胰頭破裂處縫合修補，術(shù)式簡便，術(shù)后恢復(fù)滿意。

3.2.6 對胰十二指腸聯(lián)合傷，本組未采用經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)或十二指腸憩室化手術(shù)［4］，前者手術(shù)創(chuàng)傷大、吻合口多(三吻合口)，技術(shù)操作復(fù)雜，死亡率高達30% ～50%，后者較為簡便，但包括以下過程:①胃竇切除胃－空腸端側(cè)吻合;②十二指腸裂傷修補縫合;③十二指腸殘端關(guān)閉置管造瘺;④迷走神經(jīng)切斷;⑤膽總管T管引流;⑥損傷區(qū)多管引流，必要時加作空腸營養(yǎng)管造瘺。筆者的體會，只切除殘碎及失活組織，破碎什么，就切除什么，決不多切，能修復(fù)的盡量修復(fù)，不因手術(shù)而擴大創(chuàng)傷，嚴(yán)格實施損傷控制原則，在行消化道重建時只要遵循:①符合生理功能;②防止吻合口漏;③不發(fā)生逆行感染;④能減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，不必刻意按照經(jīng)典術(shù)式去操作。

總之，由于胰腺損傷的程度部位及合并癥不同，加之周圍臟器關(guān)系復(fù)雜，沒有一種或幾種手術(shù)方式適用于各種胰腺損傷。選擇不同的手術(shù)方式直接影響著患者的愈后，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種方法，針對具體患者靈活應(yīng)用，個體化操作并注重改進，就能降低死亡率和并發(fā)癥。

1 Moore E E，Cogbill T H，Malangoni M A，et al.Organ injurg Scaling，II:pancreas，duodenum，small bowel，colon and rectum［J］．Trauma，1990，30:1427.

2 汪兆軍.改良Whipple法消化管重建救治鉤突十二指腸破裂［J］．肝膽外科雜志，2000，8(4):305.

3 汪兆軍，王愛軍，楊鳳河，等.改良Child法消化管重建治療膽總管完整的胰十二指腸破裂 1例［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，31(5):531.

4 呂云福.現(xiàn)代胰腺外科學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:416.

5 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］．第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:407.

6 包善華，謝敏.胰腺損傷的診斷和治療［J］．消化外科，2004，3(6):403.