老年干燥綜合征合并肺動脈高壓4例分析

楊燕 李平仙

干燥綜合征(SS)是一種主要侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病，以中老年女性多發(fā)，在系統(tǒng)受累中有臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)病變并不常見，肺動脈高壓(PAH)更是少見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報(bào)道發(fā)病率僅約4.3%［1］，且發(fā)生與死亡呈正相關(guān)。我科2000～2010年收治老年SS15例，合并PAH 4例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男1例，女3例，63～78歲，其中原發(fā)2例，繼發(fā)2例，病程11～20年。診斷均符合2002年版的干燥綜合征的國際診斷標(biāo)準(zhǔn);肺動脈高壓符合2003年第三次WHO肺動脈高壓專家工作組修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，按輕、中、重度進(jìn)行分型。4例患者均無慢性阻塞性肺病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺栓塞、心肌梗死等病史。

1.2 方法 本組患者均行血尿常規(guī)、血生化、免疫及自身抗體、胸片、超聲心動圖的檢查，必要時(shí)做肺部CT。每例均經(jīng)超聲心動圖測定靜息狀態(tài)下肺動脈壓力。

1.3 臨床表現(xiàn) 4例患者均有不同程度的活動后氣憋，其中1例男性患者較重。伴咳嗽3例、關(guān)節(jié)痛1例，全心擴(kuò)大3例，出現(xiàn)全身衰竭2例，右心衰竭2例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液系統(tǒng)受累3例，均表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板下降，其中1例血小板重度下降。4例均伴有低氧血癥?？购丝贵w(ANA)陽性3例，抗SSA陽性2例，抗SSB陽性2例，類風(fēng)濕因子(RF)陽性1例，血沉(ESR)升高3例，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高2例，補(bǔ)體C3降低2例，補(bǔ)體C4降低1例，r球蛋白升高3例，其中1例男性呈重度升高。血肌酐、尿素氮升高2例，蛋白尿2例。肺功能提示彌散性功能障礙2例，限制性及阻塞性功能障礙各1例。

1.5 影像學(xué)檢查 全心擴(kuò)大3例，右心擴(kuò)大1例，4例均有肺動脈擴(kuò)張，其中中度肺動脈高壓3例，重度1例(男性)，輕度心包積液2例。合并肺間質(zhì)纖維化2例(包括1例男性)。

2 討論

成人SS累及呼吸系統(tǒng)的報(bào)道不一，從10% ～75%不等，Crestan等［2］認(rèn)為肺部受累在繼發(fā)性干燥綜合征較原發(fā)性干燥綜合征更常見、更嚴(yán)重。本組2例原發(fā)，2例繼發(fā)，均有肺部受累，考慮與年齡大、病程長、反復(fù)發(fā)作有關(guān)。SS相關(guān)的PAH的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，以前研究較多的為系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的PAH，認(rèn)為肺小動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管收縮因子增加和舒張因子減少造成生長刺激因子和抑制因子失衡，使血管重塑，產(chǎn)生PAH。肺間質(zhì)纖維化、微血栓形成、免疫復(fù)合物沉積、抗凝和纖溶系統(tǒng)異常、IL-6釋放抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、炎癥、低氧血癥等因素使肺毛細(xì)血管床進(jìn)一步減少，促進(jìn)并加重了PAH的發(fā)生及發(fā)展。Nakagana等［3］報(bào)道SS相關(guān)的PAH的病理發(fā)現(xiàn)肺血管內(nèi)膜中膜肥厚，管腔狹窄，IgM、IgA、補(bǔ)體C3沉積，說明SS發(fā)生PAH的機(jī)理除與小血管痙攣內(nèi)膜增厚有關(guān)外，肺小血管炎亦起一定作用。

PAH是SS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。多數(shù)并發(fā)PAH起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，病情已不可逆，將很快出現(xiàn)右心衰及全心衰。其中有纖維化及重度肺動脈高壓者提示預(yù)后不佳。張恒等［4］報(bào)道對于診斷PAH，多普勒彩色超聲心動圖(心超)、心電圖、胸X線的敏感性分別為83.3%、45.0%、27.5%。心超在我國已越來越普及，不僅可以評估肺動脈壓力和血流動力學(xué)，還可以觀察心臟腔室和瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能。本組4例心超顯示肺動脈壓均為中、重度，三尖瓣返流中-大量，右心或全心擴(kuò)大，從而明確了PAH的診斷。

本組1例老年男性患者發(fā)病年齡比女性晚，病程短，但病情發(fā)展迅速，肺部癥狀重，咳嗽、紫紺、肺動脈高壓均較突出，而3例女性均有白細(xì)胞、血小板下降(男性則無)，國內(nèi)王寬婷［5］也有類似報(bào)道，因病例數(shù)有限，其原理有待探究。

關(guān)于SS合并PAH的治療，首先，早期積極治療原發(fā)病是治療成功的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用可根據(jù)具體病例進(jìn)行掌握，尤其老年患者，如掌握不當(dāng)將引起不良后果，如嚴(yán)重感染、骨質(zhì)疏松甚至骨折等。其次，給予鈣離子阻滯劑等血管擴(kuò)張劑治療。但晚期患者的血管平滑肌增生明顯，常規(guī)血管擴(kuò)張劑的效果欠佳。對于血管擴(kuò)張劑的效果欠佳和病情較重的患者可應(yīng)用前列環(huán)素。此外，近來有報(bào)道肺動脈高壓患者呼出的一氧化氮(NO)濃度與肺動脈壓呈負(fù)相關(guān)，因此吸入NO后肺循環(huán)阻力及肺動脈平均壓可下降。還可以輔以川穹、黃芪、參麥改善循環(huán);同時(shí)注意預(yù)防和控制感染。要避免使用血管收縮劑、心臟抑制劑以及影響抗凝和前列腺素合成的藥等。

［1］冷曉梅，田軍偉，艾脈興，等.自身免疫性疾病并發(fā)肺動脈高壓癥83例臨床分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(2):97-100.

［2］Davidson BKS，Kelly CA，Griffiths ID.Ten year of follow upof pulmonary function in patients with primary Sjogren's syndrome.Ann Rheum Dis，2000，59:709-712.

［3］Nakagawa H，Osanai S，Ide H，et al.Severe pulmonary hypertension associated with primary Sjogren's syndrome.Intern Med，2003，42:1248-1252.

［4］張烜，張奉春，董怡.結(jié)締組織病中肺動脈高壓臨床特點(diǎn)分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999，3(1):5-7.

［5］王寬婷，韓淑玲，等.干燥綜合征合并肺動脈高壓6例分析.北京醫(yī)學(xué)，2010，32(10):807-809.