留置中心靜脈導(dǎo)管灌注白介素-2聯(lián)合順鉑治療惡性胸水的臨床觀察

趙福軍

胸腔積液是臨床常見的一種胸膜病變，結(jié)核性積液及惡性腫瘤尤其肺癌晚期伴惡性積液最為常見。積液較多時(shí)抽取是診斷和治療的必要手段。中心靜脈導(dǎo)管留置胸膜腔引流越來越多地用于治療胸腔積液，與傳統(tǒng)的單次抽吸相比具有創(chuàng)傷小，患者痛苦少，便于治療等優(yōu)勢?，F(xiàn)將2008年9月至2011年9月收治的85例惡性腫瘤合并胸腔積液患者，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2011年9月共收治惡性腫瘤合并胸腔積液患者85例，均經(jīng)體檢、X線或胸部CT及彩超確診有中等量至大量胸腔積液。其中男56例，女29例，年齡29～78歲，平均61.7歲。原發(fā)于肺癌66例，食管癌10例，乳腺癌6例，原發(fā)病灶不明3例。

1.2 方法

1.2.1 材料 中心靜脈導(dǎo)管包1個(gè)(采用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管)，內(nèi)包括中心靜脈導(dǎo)管1根、“J”形金屬導(dǎo)絲1根、穿刺針、擴(kuò)張器、一次性使用無菌注射器、一次性使用無菌注射針、手術(shù)刀片、肝素帽、蝴蝶夾、消毒刷、孔巾脫脂棉紗布、醫(yī)用縫合針、縫合線等。無菌引流袋(或空輸液瓶)1個(gè)，消毒棉簽，2%利多卡因5 ml。臨床影像學(xué)資料。

1.2.2 操作方法 首先向患者及家屬解釋治療目的和配合方法，取得合作，簽署知情同意書?；颊呷∽?，雙手扶椅背或床頭，取腋后線7～8肋間或根據(jù)彩超定位為穿刺點(diǎn)。常規(guī)以碘伏消毒，范圍為穿刺點(diǎn)周圍半徑15 cm，戴無菌手套、鋪洞巾，以2%利多卡因在穿刺點(diǎn)下肋上緣進(jìn)針，逐層麻醉，有落空感時(shí)回抽見胸腔積液后，記錄進(jìn)針深度，拔針。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持帶有注射器的穿刺針沿穿刺點(diǎn)肋骨上緣垂直進(jìn)針，當(dāng)阻力突然減輕且進(jìn)針深度與麻醉進(jìn)針深度相同，回抽注射器有積液證明進(jìn)入胸膜腔，略進(jìn)針0.3～0.5 cm，用金屬導(dǎo)絲助推器將導(dǎo)絲通過穿刺針?biāo)腿胄啬で患s25 cm。此時(shí)推送導(dǎo)絲應(yīng)無明顯阻力，然后邊緩慢退出導(dǎo)管針，邊送導(dǎo)絲，去除導(dǎo)管針;從導(dǎo)絲尾端套上擴(kuò)皮套管，擴(kuò)至皮內(nèi)后拔出擴(kuò)張管，再將中心靜脈導(dǎo)管套在導(dǎo)絲尾端推進(jìn)，左手將導(dǎo)管送入胸膜腔，右手將導(dǎo)絲緩慢拔出，導(dǎo)管進(jìn)入至15 cm標(biāo)記，接上注射器回抽有積液抽出確認(rèn)穿刺成功，關(guān)閉導(dǎo)管卡。再次消毒穿刺部位皮膚，透明敷貼固定，蝴蝶夾固定于距穿刺口3～4 cm處。導(dǎo)管體外端連接引流袋或去除針頭的輸液管(注意將輸液管濾網(wǎng)用針頭將其破壞)，并妥善懸掛床邊，保持引流裝置各連接處連接牢固。

1.2.3 治療方法 胸膜腔留置中心靜脈導(dǎo)管成功后，第1天引流積液量為600 ml，第2天引流量1000 ml，第3天引流量約1500 ml，以后則持續(xù)引流至積液流不出或抽吸量＜50 ml，(一般引流4～5 d)。將生理鹽水50～60 ml，DDP 50 mg/m2，白細(xì)胞介素-Ⅱ200萬U，地塞米松注射液10 mg，充分溶解后注入胸腔，閉管2～3 d后再引流積液;同時(shí)給予止吐等對(duì)癥治療;病情無特殊情況、骨髓抑制不低于Ⅱ度，注藥為每周1次，共2～4次。

1.2.4 注意事項(xiàng)及處理 患者帶有導(dǎo)管期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，①首先觀察穿刺部位是否紅腫、滲出，皮膚瘙癢等，若出現(xiàn)異常需每日進(jìn)行局部消毒、更換敷貼;正常情況為1～2次/周。②保持引流通暢，因中心靜脈導(dǎo)管管徑較細(xì)易出現(xiàn)堵塞，可用注射器注入生理鹽水沖洗，仍不通暢可用肝素鹽水(50 U/ml)沖管，或用配套導(dǎo)絲調(diào)節(jié);輸液管濾網(wǎng)處易堵塞則用針頭打通。③胸腔注藥后囑患者多次更換體位，避免包裹形成。④防止脫管，觀察導(dǎo)管皮膚外端長度及導(dǎo)管顯示的標(biāo)記刻度，囑患者無劇烈運(yùn)動(dòng)，引流袋隨體位移動(dòng)，特殊患者可用縫線固定于皮膚。⑤疼痛的處理，若出現(xiàn)胸膜牽拉性疼痛時(shí)給予對(duì)癥止痛藥治療，并向患者解釋以消除其顧慮。

1.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［1］顯效:治療后經(jīng)X線、B超證實(shí)無胸液或少量胸液，持續(xù)30 d以上。有效:經(jīng)治療后胸液減少到原來1/2以下，維持30 d以上而不需要再抽液。無效:治療后胸液無改變或增多，治療后30 d內(nèi)必須再抽液者。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

85例患者均一次穿刺成功，引流成功。引流置管時(shí)間最短5 d，最長56 d。引流總量1000～3400 ml。置管期間護(hù)理得當(dāng)未見并發(fā)癥及不良反應(yīng)，未見感染。導(dǎo)管拔出后穿刺點(diǎn)均1～2 d愈合?；颊呱钯|(zhì)量明顯改善。近期療效:顯效42例，占49.4%;有效36例，占42.4%;無效7例，占8.2%(其中有5例患者短期內(nèi)原發(fā)病灶病情進(jìn)展，最終死亡);總有效率為91.8%。

3 討論

胸腔積液是臨床常見疾病，由于全身或局部病變破壞了胸膜腔液體濾過與吸收動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔液體形成過快或吸收過緩，從而導(dǎo)致胸腔積液［2］。在我國以結(jié)核最為常見(54.5%)，其次為惡性腫瘤(23.1%)［3］。其治療關(guān)鍵是早期、徹底放液，以防止胸腔積液在胸腔積聚時(shí)間過長造成胸腔積液中纖維蛋白沉積，形成胸膜粘連、增厚、包裹性胸腔積液［1］。積液引流是否徹底對(duì)預(yù)后至關(guān)重要［4］。目前臨床應(yīng)用較廣泛的是中心靜脈導(dǎo)管置管閉式引流。

中心靜脈導(dǎo)管多采用不透射線的聚脲胺酯，組織刺激性小，外徑僅1.4～1.8 mm，柔軟而有韌性，用其作為引流管創(chuàng)傷小，無痛苦，可長時(shí)間留置，患者日?；顒?dòng)、休息不受影響易接受。此技術(shù)操作簡便，一名醫(yī)生即可完成，使用安全未見明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。胸腔注射順鉑，白細(xì)胞介素-Ⅱ等藥物，局部化療提高了胸腔內(nèi)化療藥物濃度，減少全身化療反應(yīng)，起到抗癌，刺激胸膜造成化學(xué)性胸膜炎而起到胸膜粘連閉鎖胸膜腔作用［5］。傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液技術(shù)主要不良反應(yīng)為出血、感染、氣胸、包裹性積液、胸膜粘連、胸膜肥厚及復(fù)張后肺水腫，每次都需要在B超定位后定穿刺點(diǎn)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和機(jī)體痛苦，而傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)，行皮膚切口安置引流管，易出血及感染，切口過大易形成皮下氣腫，創(chuàng)傷大，患者心理及生理負(fù)擔(dān)比較重［6］。

總之，采用中心靜脈導(dǎo)管留置引流胸腔積液，創(chuàng)傷小，安全有效，并發(fā)癥少，操作簡便快捷，治療效果好，便于反復(fù)注藥，節(jié)省治療費(fèi)用，減輕患者痛苦，攜帶方便大大改善患者生活質(zhì)量，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。同樣方法還可用于腹水的治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(結(jié)核病分冊).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:10-13.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:135.

［3］周一平，葉又，孫志強(qiáng)，等.909例胸腔積液病因與診斷分析.新醫(yī)學(xué)，2005，36(6):327-328.

［4］徐永前，艾麥.惡性積液診斷與治療.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:64-81.

［5］王立偉.惡性胸腔積液的綜合治療新進(jìn)展.中國腫瘤臨床，2006，33(4):236-239.

［6］金玉坤，孫昕，杜鐘珍，等.留置中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流.臨床肺科雜志，2006，11(2):280.