我院藥師在完全胃腸外營養(yǎng)液配置工作中的作用

鄒小琴，唐微艷，黃曉青（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021）

我院藥師在完全胃腸外營養(yǎng)液配置工作中的作用

鄒小琴＊，唐微艷，黃曉青（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021）

目的：了解藥師在完全胃腸外營養(yǎng)液配置工作中發(fā)揮的作用。方法：介紹完全胃腸外營養(yǎng)液配置工作對藥師的要求，具體到配置環(huán)境的控制、審查配方、配置前的準(zhǔn)備、執(zhí)行配置流程、對成品質(zhì)量的檢查、進(jìn)行使用跟蹤等各環(huán)節(jié)對藥師的要求。結(jié)果與結(jié)論：藥師參與完全胃腸外營養(yǎng)處方制訂、審核和配置，能有效保證配置質(zhì)量。

完全胃腸外營養(yǎng)液；藥師；配置

完全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）廣泛應(yīng)用于臨床，成為疾病綜合治療手段之一，許多患者因此而獲益。但其成分復(fù)雜，處方中含有50多種化學(xué)物質(zhì)，是一個熱力學(xué)不穩(wěn)定系統(tǒng)，配伍不當(dāng)可導(dǎo)致乳劑及成分發(fā)生物理化學(xué)變化[1]。多年來，我院藥師在TPN配置中發(fā)揮了重要作用，利用藥劑學(xué)、藥理學(xué)等方面的知識優(yōu)勢，有效地保證了配置質(zhì)量，使TPN穩(wěn)定、安全、有效。

1 藥師的要求

1.1 配置藥師準(zhǔn)入制度

由于配置工作專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、風(fēng)險性大、操作煩瑣，因此，操作人員必須是具有專業(yè)知識技能的藥學(xué)技術(shù)人員，并具備良好的職業(yè)道德、高度的責(zé)任感。配置人員經(jīng)規(guī)范的崗前培訓(xùn)，考核合格后才能上崗；負(fù)責(zé)臨床會診工作并與臨床醫(yī)師共同制訂配方的臨床藥師必須具有主管藥師以上資格。

1.2 配置藥師應(yīng)有計(jì)劃地接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

培訓(xùn)包括無菌操作、儀器設(shè)備使用維護(hù)、環(huán)境維護(hù)、崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用等。

1.3 配置藥師衛(wèi)生管理

建立配置人員健康檔案，每年至少體檢1次。傳染病、感染性疾病、皮膚病及體表有開放性傷口者不得從事配置工作。

2 藥師對配置環(huán)境的控制

由于TPN是多種營養(yǎng)注射液混合配置而成，成品不經(jīng)過高溫消毒，直接靜脈滴注，因此產(chǎn)品必須是無菌、無熱源，其必須在潔凈度1萬級的配制室、局部100級的層流環(huán)境中，通過嚴(yán)格的無菌操作配置。藥師必須遵守TPN無菌配制室操作規(guī)程，以保證配置質(zhì)量。

2.1 配制室專用

TPN無菌配制室專為配置TPN使用，嚴(yán)禁堆放與配置無關(guān)的東西，嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入，以防污染。

2.2 配制室消毒

每日配液前用紫外線燈照射30min；操作臺面在配置前用75%酒精消毒。配置完畢，立即清掃擦拭干凈，確保無雜物，開啟通風(fēng)設(shè)備，保持配制室的干濕度和空氣流通。每周定期用丙二醇或乳酸熏蒸，進(jìn)行空氣消毒。

2.3 空氣凈化臺處理

用前檢查是否正常，并進(jìn)行臺面消毒，抽吸藥液的注射器應(yīng)當(dāng)分開放置在固定的地方，以防拿錯。

2.4 其他環(huán)境檢測

配制室壓力、溫度、相對濕度、換氣次數(shù)及空氣微粒數(shù)目應(yīng)控制，每月1次采用平板法檢測微生物生長情況。配置操作期間，每月不定時抽查環(huán)境衛(wèi)生、配置人員手衛(wèi)生，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，做到動態(tài)監(jiān)控。每季度對凈化系統(tǒng)進(jìn)行檢查，按萬級、百級凈化要求對微粒數(shù)、沉降菌進(jìn)行監(jiān)測，評估凈化效果，定期更換過濾網(wǎng)[2]。

3 藥師審查配方

我院TPN的配方均由臨床藥師和臨床醫(yī)師共同制訂，但在配置前配制藥師還要進(jìn)行嚴(yán)格審查。審核處方是充分發(fā)揮藥師專業(yè)特長、確保制劑穩(wěn)定合理的重要環(huán)節(jié)，只有通過審核后才能進(jìn)入配置流程。藥師審核TPN處方，不僅要正確理解處方，計(jì)算出各營養(yǎng)制劑需加入的劑量，還應(yīng)考慮各組分的兼容性及對制劑穩(wěn)定性的影響。TPN成分復(fù)雜，從制劑角度看，既有脂溶性成分，又有水溶性成分，整個體系以膠體溶液、乳濁液的混合形式共存，屬不穩(wěn)定體系[3]。

3.1 審查液體量是否合適

TPN的成分復(fù)雜，如總液量太少，各成分濃度相對增高，混合液穩(wěn)定性差，故TPN的總液量一般不少于1500mL；氨基酸具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用，氨基酸越多，緩沖能力越強(qiáng)，故TPN中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不少于葡萄糖液量。葡萄糖的濃度過高時，可使部分脂肪乳顆粒表面受破壞，顆粒之間空隙消失，使脂肪顆粒凝聚，故混合液中葡萄糖的最終濃度小于23%，有利于混合液的穩(wěn)定性。

3.2 審查陽離子的濃度

陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚合和融合，導(dǎo)致分層。一般應(yīng)控制：鈉離子濃度應(yīng)小于100mmol·L－1（相當(dāng)于氯化鈉0.58%），鉀離子濃度應(yīng)小于50mmol·L－1（相當(dāng)于氯化鉀0.37%），鎂離子濃度應(yīng)小于3.4mmol·L－1（相當(dāng)于硫酸鎂0.0408%），鈣離子濃度應(yīng)小于1.7mmol·L－1（相當(dāng)于氯化鈣0.018%或葡萄糖酸鈣0.068%）。

3.3 審查微量元素劑量

審查微量元素、維生素是否按每日需要量給予，如果不是，需弄清原因后再作調(diào)整。

3.4 TPN穩(wěn)定性

根據(jù)相似相容原則，對于特殊配方若不加入脂肪乳的，建議也不加脂溶性的維生素，以保證TPN的穩(wěn)定性。

3.5 各成分之間的配比是否合適

糖與脂肪熱量的比值范圍為1∶1～3∶1，一般為2∶1；脂肪提供25%～50%非蛋白質(zhì)熱卡，非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比值是：中度應(yīng)激狀況為（100～150）∶1，高度應(yīng)激狀況為（120～150）∶1[4]；胰島素與葡萄糖的比值一般為1U∶（5～10）g，最大量不超過1U∶2g，必要時通過胰島素泵外加輸入。

4 藥師配置前準(zhǔn)備

藥師根據(jù)配方單填寫配置記錄本，注明科室、床號、姓名及處方明細(xì)，并經(jīng)另一人核對。物品應(yīng)準(zhǔn)備齊全，以減少開傳遞窗或進(jìn)出配制室的次數(shù)，防止增加污染。檢查注射液是否完好無損、是否過期，是否有沉淀、變色現(xiàn)象，小注射劑的印字是否清晰，大瓶輸液瓶蓋是否有松動現(xiàn)象。大瓶輸液應(yīng)用水洗凈外表灰塵，滴干水。統(tǒng)計(jì)當(dāng)天消耗的藥品數(shù)量，準(zhǔn)備第2天的藥品。第2天配置前把大瓶外蓋剔除，酒精棉擦拭瓶口，然后放傳遞窗。小注射劑用新潔爾滅稀釋液浸泡15min，然后裝入不銹鋼鐵盒，放傳遞窗。各種物品都須在傳遞窗紫外消毒30min才能遞進(jìn)配制室（脂肪乳劑避免紫外線直照）。

5 藥師執(zhí)行配置流程

經(jīng)多年實(shí)踐，我院藥師嚴(yán)格按一定混合順序配置TPN，保證質(zhì)量穩(wěn)定：（1）將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸。（2）磷酸鹽加入另一瓶氨基酸。（3）水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳。（4）將含有各種添加物的氨基酸、葡萄糖從3條通道加入營養(yǎng)袋中，并注意觀察是否產(chǎn)生沉淀物。在將大瓶輸液加入大袋的整個過程，營養(yǎng)袋放置震蕩器上，跟著震蕩器緩慢勻速搖晃，讓混合物充分混勻。（5）最后把脂肪乳劑加入營養(yǎng)袋。（6）輕輕搖動營養(yǎng)袋中的混合物，排氣，留樣，封口。（7）配置好的TPN包裝袋上貼上標(biāo)簽，注明患者所在科室、床號、姓名、液體量、電解質(zhì)和胰島素的量及配制時間、貯存條件、輸注速率等。

6 藥師對成品質(zhì)量的檢查

配置完畢，由另一位藥師進(jìn)行核對檢查：（1）檢查營養(yǎng)袋是否滲漏，有無顆粒，顏色是否合適，容量是否準(zhǔn)確。（2）檢查最終產(chǎn)品的標(biāo)簽是否與配方單一致。（3）檢查空瓶與配方單的藥名、數(shù)量是否相符。

藥師在確認(rèn)各項(xiàng)核對無誤后，才能發(fā)藥。TPN最好現(xiàn)配現(xiàn)用，若暫不使用，應(yīng)置于4℃冰箱冷藏，并于24h內(nèi)用完。

7 藥師進(jìn)行TPN使用跟蹤

每天配置前打電話到臨床科室，了解患者使用TPN的變化情況，尤其是電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)，以作相應(yīng)的配方調(diào)整，提高TPN的有效性，避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)問題，及時追蹤，分析解決，自己不能解決的及時上報(bào)。記錄的內(nèi)容要定期總結(jié)，互相學(xué)習(xí)，共同提高技術(shù)水平。

8 論

8.1 影響配置質(zhì)量的藥物因素

TPN的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種注射液混合后會發(fā)生理化性質(zhì)改變以致影響穩(wěn)定性。多年來大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配置和輸注TPN，則可安全、有效地長期、持續(xù)應(yīng)用。

8.1.1 葡萄糖不能直接與脂肪乳劑混合。脂肪乳制備用磷脂作乳化劑，磷脂分子具有親水和疏水兩極，在脂肪顆粒周圍形成保護(hù)膜，脂粒的排斥作用可防止顆粒相互靠近。Zeta電位為－30mV時乳液穩(wěn)定，當(dāng)Zeta電位＞－14mV時，可產(chǎn)生凝聚。而pH值在5.0以下時可減弱脂肪顆粒的電負(fù)性而影響乳液的穩(wěn)定性[5]；葡萄糖為酸性液體，其pH值為3.2～5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。

8.1.2 氨基酸容量不要少于葡萄糖液體量。氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)能接受或釋放H+，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸越多，緩沖能力越強(qiáng)，故TPN中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。

8.1.3 電解質(zhì)不能直接加到脂肪乳劑中。TPN中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，表現(xiàn)為分層、聚集、絮凝等[6]。陽離子的離子價位越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)，越易促使脂粒凝聚。因此，為保證TPN的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制，電解質(zhì)不應(yīng)直接加到脂肪乳中[7]。

8.1.4 脂肪乳劑加入前的考慮。微量元素與磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鹽沉淀；在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，確認(rèn)沒有沉淀物后再加入脂肪乳[8]。

8.2 影響配置質(zhì)量的人為因素

TPN配置工作有的醫(yī)院在營養(yǎng)科進(jìn)行，有的醫(yī)院在病區(qū)自行配置。在我國法律、法規(guī)或行業(yè)規(guī)范中也沒有規(guī)定應(yīng)由哪一個部門來配置，但目前普遍認(rèn)為在藥劑科配置是最規(guī)范的。TPN對配置環(huán)境和配置程序有嚴(yán)格要求，若在營養(yǎng)科或病區(qū)配置，環(huán)境質(zhì)量難以保證，更重要的是缺少藥學(xué)人員審查配方。

8.3 藥師配置TPN才能保證質(zhì)量

TPN的配置其實(shí)是處方調(diào)配和制劑制備相結(jié)合的過程。藥師具有藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物化學(xué)等理論知識，對TPN配置更具優(yōu)勢，能保證在無菌配制室，按照無菌操作規(guī)程，配置出無菌、無熱源的性質(zhì)穩(wěn)定的TPN。其配方可根據(jù)患者的生理、病理情況進(jìn)行調(diào)配，給臨床帶來了極大的方便與安全[9]。近年來，隨著醫(yī)院靜脈用藥配置中心（PIVAS）的建立，這項(xiàng)工作更多地由藥師來承擔(dān)。藥師審核營養(yǎng)處方、了解所有營養(yǎng)藥物的成分及作用、上市后藥物不良反應(yīng)的追蹤及對策，并參與查房、病例討論等，能充分保證TPN配方的合理性?？梢?，藥師配置TPN才能保證質(zhì)量，確保臨床使用安全、有效。

[1] 韋 曦，陳秀強(qiáng)，駱澤宇，等.全靜脈營養(yǎng)液的質(zhì)量監(jiān)控[J].中國藥師，2009，12（9）：1230.

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[8] 鄭 越.全腸外營養(yǎng)液臨床配制穩(wěn)定性的評價[J].中國藥業(yè)，2011，20（24）：58.

[9] 秦 侃.腸外營養(yǎng)治療中全營養(yǎng)混合液的聯(lián)用藥物研究進(jìn)展[J].中國藥房，2005，16（11）：864.

Role of Pharmacists in the Preparation of TPN in Our Hospital

ZOU Xiao-qin，TANG Wei-yan，HUANG Xiao-qing（The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To comprehend the role of pharmacists in the preparation of total parenteral nutrition（TPN）.METHODS：The requirements for every procedure and the role of pharmacist during the preparation of TPN were introduced in terms of preparation environment control，prescription check，preparation，the implementation of preparation process，product quality check，tracking for the application.RESULTS&CONCLUSIONS：Pharmacists participating in formation，verification and configuration of prescription can guarantee the quality of preparation.

Total parenteral nutrition；Pharmacists；Preparation

R942；R952

B

1001-0408（2012）34-3262-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.34

2012-06-29

2012-07-17）