頸動脈支架成形術(shù)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在頸動脈狹窄中的應(yīng)用

曹 驊 李冬梅 楊玉元 石正洪 (甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 73000)

頸動脈支架成形術(shù)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在頸動脈狹窄中的應(yīng)用

曹 驊 李冬梅 楊玉元1石正洪2(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 731000)

頸動脈狹窄;頸動脈內(nèi)膜切除術(shù);頸動脈支架植入術(shù)

頸動脈狹窄(Carotid stenosis，CS)被認為是缺血性腦血管病的獨立危險因素〔1〕，頸動脈粥樣硬化是多數(shù)CS的病因，CS和閉塞是最常見的老年性疾病之一。由于腦部供血不足，早期主要表現(xiàn)為嗜睡、前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作，隨著動脈狹窄的加重，可隨時發(fā)生腦梗死，導(dǎo)致偏癱、失語、昏迷甚至死亡。由于腦血管病嚴重威脅著人類的生存和發(fā)展質(zhì)量，80%以上腦梗死的病因在于CS。頸動脈的動脈粥樣硬化通常是單發(fā)的，而且90%的病變位于頸內(nèi)動脈(ICA)起始處2 cm內(nèi)，CS的嚴重程度與腦卒中風(fēng)險有關(guān)。頸動脈粥樣硬化產(chǎn)生視網(wǎng)膜和腦部癥狀有2種主要機制，包括進行性CS引起原位閉塞和血流灌注不足(少見)和(以及)栓塞造成顱內(nèi)動脈閉塞常見，任何1種機制均可引起癥狀。有或無CS的患者均可因全身因素導(dǎo)致癥狀性腦灌注不足。近年來，人們越來越重視顱外段的CS在缺血性腦血管病中的作用〔2〕因此，CS的治療成為人們關(guān)注的問題，目前有效的治療方法是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈球囊擴張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)+支架置入術(shù)(carotid angioplasty and stenting，CAS)，CEA是公認的預(yù)防有癥狀或無癥狀重度CS患者腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來，PTA和CAS在內(nèi)的頸動脈血管內(nèi)治療在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其是在CEA高?；颊咧校谒ㄗ颖Ｗo裝置下的CAS有更大優(yōu)勢，特別對于CEA高位的患者，但究竟孰優(yōu)孰劣呢?，F(xiàn)將此有關(guān)問題作一綜述。

1 CEA

1.1 歷史和現(xiàn)狀 1951年，F(xiàn)isher提出通過顱外動脈手術(shù)來解除TIA和預(yù)防腦卒中的設(shè)想，1953年，DeBakey首先為頸動脈完全閉塞的患者行CEA并成功重建了血流，其后由于缺乏循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)，CEA手術(shù)發(fā)展緩慢，1991年北美癥狀性CEA 試驗(NASCET)〔3〕。歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗(ECST)〔4〕和退伍軍人管理局對癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(VACS)等〔5〕大規(guī)模多中心前瞻性隨機試驗完成，癥狀性CS≥70%患者手術(shù)組腦卒中的發(fā)生率顯著低于藥物治療組。1998年NASCET和ECST對癥狀性中度CS 50% ～69%的患者有一定療效〔6，7〕。Rothwell等〔8〕對 NASCET、ECST及 VACS的最終結(jié)果進行綜合分析發(fā)現(xiàn)，對于癥狀性CS 0% ～29%的患者，手術(shù)增加腦卒中的風(fēng)險;狹窄30% ～49%的患者，手術(shù)沒有效果;狹窄50% ～69%的患者，手術(shù)中獲得一定的益處;狹窄≥70%的患者，手術(shù)獲益最大。1995年無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(ACAS)〔9〕報道無癥狀性CS≥60%患者，手術(shù)組5年腦卒中和病死率均顯著低于非手術(shù)組。至此CEA在CS中的地位得到肯定并迅速推廣。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 (1)癥狀性CS≥70%，反復(fù)發(fā)作的TIA或非致殘性腦卒中患者，若可抵達手術(shù)部位且患者一般情況穩(wěn)定，同側(cè)頸動脈遠端及分支無更嚴重的狹窄是絕對的適應(yīng)證。狹窄50%～69%患者是否手術(shù)需慎重考慮，若表現(xiàn)為TIA或非致殘性腦卒中的患者，手術(shù)對其有利;若患者有對側(cè)頸動脈閉塞，腦缺血性病灶，一般情況差則不適合手術(shù)，且要求醫(yī)師手術(shù)的致殘率和病死率＜6%〔9〕。(2)無癥性CS＜60%患者不適合手術(shù);狹窄≥60%患者手術(shù)需綜合考慮全身及神經(jīng)系統(tǒng)情況，斑塊性質(zhì)，年齡等因素，且要求醫(yī)師手術(shù)的致殘率和病死率＜3%〔10〕。(3)雙側(cè)CS者，病情嚴重伴明顯血流動力學(xué)改變的一側(cè)先手術(shù)，F(xiàn)arsak等〔11〕認為同側(cè)行雙側(cè)CEA也安全可行。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥 主要有：缺血性腦中風(fēng)，顱內(nèi)出血，心肌缺血和梗死，充血性心力衰竭和心律失常，頸部血腫造成的器官壓迫，腦神經(jīng)損害。其中，缺血性腦中風(fēng)主要因素有：(1)CEA后急性血栓形成造成頸動脈閉塞。(2)內(nèi)膜切除時脫落的栓子造成腦栓塞。(3)術(shù)中阻斷頸動脈時間過久造成腦梗死〔12〕。顱內(nèi)血腫比較少見，部分由于缺血性梗死，部分由于術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，過度灌注所致，少部分是術(shù)后抗凝藥物使用不當(dāng)所致〔13〕，腦神經(jīng)損傷是最常見的并發(fā)癥，但大部分表現(xiàn)輕微而短暫〔14〕。

2 CAS

2.1 歷史與現(xiàn)狀 早在20世紀70年代中期就已經(jīng)出現(xiàn)了血管成形術(shù)的試驗研究并且在近20年來得到了迅速發(fā)展，1994年，Roubin等〔15〕首次進行了Palmaz支架治療CS疾病，但是術(shù)后腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生率高，腦保護裝置便應(yīng)運而生，最早由Vitek等〔16〕在無名動脈血管成形術(shù)中運用球囊阻塞保護經(jīng)總動脈，防止小血栓進入腦部引起栓塞。隨后在Theron等〔17〕和Henry等〔18〕的帶領(lǐng)下，遠端、近端抗血栓技術(shù)出現(xiàn)并迅速發(fā)展起來。目前腦保護裝置已廣泛應(yīng)用于CAS，且試驗報道可降低CAS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔19～21〕。有文獻報告經(jīng)回顧性分析CAS術(shù)中常規(guī)應(yīng)用腦保護裝置是有利的〔22，23〕。

2.2 CAS的適應(yīng)證及禁忌證

2.2.1 適應(yīng)證 CAS較CEA有更小的創(chuàng)傷性，SAPPHIRE研究結(jié)果顯示，CAS應(yīng)用于癥狀性CS＞50%，無癥狀CS＞80%的高?；颊邥r具有潛在的安全性優(yōu)勢〔24〕。由于目前證據(jù)不十分充分，對CS的選擇性治療，CAS并不能完全替代CEA〔25〕，CAS如果能夠在保證手術(shù)質(zhì)量的條件下完成，對合并嚴重心血管并發(fā)癥的CS患者在某些特殊情況下可替代CEA治療，其特殊情況有：(1)對側(cè)喉神經(jīng)麻痹，(2)接受頸部放射治療，(3)CEA后再狹窄，(4)高位頸內(nèi)動脈病變或鎖骨平面下的經(jīng)總動脈病變，(5)合并嚴重的串聯(lián)病變，(6)年齡＞80歲，(7)合并嚴重肺部疾患;嚴重心血管并發(fā)癥包括：1)充血性心力衰竭(New York heart Association分級Ⅲ/Ⅳ)和(或)已知的嚴重左室功力異常;2)6 w內(nèi)需要進行心臟外科手術(shù);3)近期心肌梗死病史(＞24 h、＜4 w);4)不穩(wěn)定性心絞痛(Canadian Cardiovascular Society分級Ⅲ /Ⅳ);5)對側(cè)頸動脈閉塞;但以上高危因子的定義并無證據(jù)支持，并非成為一成不變的〔25〕。

2.2.2 禁忌證 (1)并發(fā)有顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形(AVM);(2)腦卒中或癡呆所致的嚴重殘疾;(3)6 w之內(nèi)發(fā)生過腦卒中;(4)無合適的血管入路;(5)患者或患者家屬不同意支架治療。其他相對禁忌證為：(1)CS伴有嚴重動脈粥樣硬化斑塊者，在支架擴張時可引起斑塊脫落導(dǎo)致動脈遠端栓塞;(2)頸動脈完全閉塞及動脈嚴重迂曲的患者，導(dǎo)致不能到位;(3)血管狹窄長度超過10 cm;(4)有出血傾向或嚴重凝血機制障礙者;(5)惡性腫瘤患者化療或放療后有骨髓抑制時〔26〕。

2.3 CS常見并發(fā)癥及處理

2.3.1 腦過度灌注綜合征 由于突然動脈擴張，血流明顯增多，可導(dǎo)致腦過度灌注綜合征。臨床主要表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴重可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。腦過度灌注綜合征發(fā)生率為0.3% ～5%〔27〕。其處理是對癥治療(如止痛劑，抗癲癇藥物等)，可以適當(dāng)?shù)倪x用脫水劑、激素，并控制血壓。術(shù)后需嚴密控制血壓和心率，并對癥治療。

2.3.2 心動過緩及低血壓 是由于支架刺激頸動脈竇的壓力感受器所致，患者常常表現(xiàn)為頭暈。選用合適的支架及準(zhǔn)確的支架釋放是防止心動過緩及低血壓的關(guān)鍵。術(shù)中(釋放支架前)用阿托品。術(shù)后如發(fā)生心動過緩及低血壓，可以適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物及阿托品。

2.3.3 血管痙攣 由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣?？梢赃x用尼莫地平、罌粟堿進行治療。

2.3.4 支架塌陷、變形、移位 選擇合適的支架及準(zhǔn)確的放置是避免本并發(fā)癥的關(guān)鍵〔27〕。

2.3.5 缺血性腦卒中 動脈硬化斑塊的崩解脫落可以導(dǎo)致缺血性腦卒中。現(xiàn)在應(yīng)用保護傘以后缺血性腦卒中的發(fā)生可以得到很好的預(yù)防。很多斑塊的脫落不會造成有癥狀的腦卒中。國內(nèi)高山等〔28〕用TCD檢測栓子，發(fā)現(xiàn)有很多栓子脫落的記錄，有時多達幾百個，但均未造成血栓。Wholey等〔29〕統(tǒng)計3 129例頸動脈支架治療的患者，術(shù)后小腦卒中的發(fā)生率為2.49%，大腦卒中為0.96%。Alexandre等〔30〕總結(jié)了1995～2000年治療的77例頸動脈支架置入的結(jié)果，成功率為100%，并發(fā)癥的發(fā)生可逆性的事件為4.4%。小腦卒中發(fā)生率為1.5%，大腦卒中為2.9%。選用保護傘及治療前用阿司匹林和波立維預(yù)防可降低腦卒中的發(fā)生。

2.3.6 再狹窄 對支架置入后血管再狹窄還缺乏長期、大樣本隨訪的資料。短期(3～6個月)的觀察，再狹窄的發(fā)生率從0% ～3.46%〔29〕。Aburahma等〔31〕的非隨機配對研究對比 CEA及頸動脈支架置入治療的再狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEA出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時間為41個月，而頸動脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時間為44個月。頸動脈支架置入發(fā)生大于50%再狹窄，在6個月為0%，1年為6%，2年為35%，3年為56%。血管再狹窄的機制不清楚，可能與以下因素有關(guān)：①血管彈性回縮;②血管重塑形;③內(nèi)膜過度增生。最近已有研究采用放射性支架來防止血管再狹窄的報道〔32〕。

3 CEA與CAS的選擇

適合手術(shù)的患者，選擇哪種手術(shù)更安全、更有效呢?仍然是值得考慮的問題，一般情況下患者根據(jù)自己疾病的病史及檢查結(jié)果對CEA手術(shù)風(fēng)險進行評估，手術(shù)風(fēng)險高，可選擇CAS手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險低，可選擇 CEA或 CAS手術(shù)〔33〕。2007年SPACE〔34〕多中心RCT對1 214例癥狀性CS患者進行CEA和CAS安全性和有效性的研究顯示：圍術(shù)期(30 d)同側(cè)腦卒中和死亡事件的發(fā)生率(CAS組為6.29%高于CEA組6.45%95%CI 1.94% ～2.87%)，6個月同側(cè)TIA或血管性死亡率(CAS組7.4%，CEA組6.5% ，OR 1.16%，95%CI 0.74～1.82)，其結(jié)論：CEA仍然是治療癥狀性CS的金標(biāo)準(zhǔn)，CAS證明僅僅對于經(jīng)驗豐富的介入專家是可取的。2007年John Wiley和Sons發(fā)表的最新Cochrane的系統(tǒng)評價〔35〕納入符合標(biāo)準(zhǔn)的12個隨機對照試驗(RCT)共3 227名患者就CAS+PTA與CEA進行Mata分析結(jié)果顯示：(1)主要結(jié)果為：CEA可能較CAS在防止早期(30 d)腦卒中和死亡方面更有效(OR 1.39.P=0.02，在隨機效應(yīng)模型上無顯著差異);(2)部分結(jié)果為：CAS+PTA較CEA有更少的早期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，顱內(nèi)神經(jīng)病變(OR 0.07，P＜0.01)，圍術(shù)期(30 d)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或死亡(OR 0.62.P=0.04，在隨機效應(yīng)模型中無顯著性差異，有顯著的異質(zhì)性);(3)然而，長期隨訪顯示：腦卒中和死亡危險兩者是相似的(OR 1.00);(4)接受CAS+PTA后的動脈較CEA可能更易狹窄;(5)另外就CAS而言，伴腦保護裝置(EPD)的CAS與無EPD的CAS在30 d內(nèi)腦卒中或死亡無顯著差異(OR 0.77，P=0.42，伴顯著異質(zhì)性)。文章指出：資料所得出的結(jié)論不同是因為試驗的異質(zhì)性(不同的患者、不同的血管操作、不同的隨訪時間)以及有5個試驗過早的中止，這樣也許會導(dǎo)致對血管內(nèi)治療(PTA+CAS)危險性的過度評價。

4 展望

CEA雖然一直是CS的金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在它受到了CAS的挑戰(zhàn)，隨著大規(guī)模RCT結(jié)果的進行和新技術(shù)的產(chǎn)生應(yīng)用，CAS在未來一定會有著非常廣泛的應(yīng)用前景。進一步RCT是必要的，它可以使大家知道在治療CS的領(lǐng)域中，究竟那一種治療措施在減少腦卒中和死亡的危險性上療效更好。

1 Prabhakaran S，Rundek T，Ramas R，et al.Carotid plaque surface irregularity predicts ischemic stroke：the nor ther n Manhattan study〔J〕.Stroke，2006;37：2696-701.

2 Debakey MH.Caroid endarterectomy revisited〔J〕.J Endovascular Surg，1996;3(1)：4.

3 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis〔J〕.N Engl J Med，1991;325(7)：445-53.

4 MRC European Carotid Surgery Trial interim results for symptomatic patients with severe(70～99%)orwith mild(0～29%)carotid stenosis.European Carotid Surgery Trialists'Collaborative Group〔J〕.Lancet，1991;337(8752)：1235-43.

5 Mayberg MR，Wilson SE，Yatsu F，et al.Carotid endarterectom and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis.Veterans Afairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group〔J〕.JAMA，1991;266(23)：3289-94.

6 Barnett HJ，Taylor DW，Eliasziw M，et al.Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.North A-merican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabora-tors〔J〕.N Engl J Med，1998;339(20)：1415-25.

7 Roh A.Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis：final results of the MRC European Carotid Surgery Trial(ECST)〔J〕.Lancet，1998;351(9113)：1379-87.

8 Rothwell PM，Eliasziw M，Gutnikov SA，et al.Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis〔J〕.Lancet，2003;361(9352)：107-16.

9 Endarterectomy for asymptomatic carotidartery stenosis.Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study〔J〕.JAMA，1995;273(18)：1421-8.

10 Baker WH，Howard VJ，Howard G，et al.Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy of endarterectomy in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study(ACAS)〔J〕.Stroke，2000;10(10)：2330-4.

11 Farsak B，Oc M，Boke E.Simultaneous bilateral carotid endarterectomy：our first experience〔J〕.J Cardiovasc Surg，2001;7(5)：292-6.

12 Findlay JM，Marchak BE.Reoperation for acute hemispheric stroke after carotid endarterectomy：is there any value〔J〕.J Neurosurg，2002;50(3)：486-92.

13 Henderson RD，Phan TG，Piepgras DG.Mechanisms of intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy〔J〕.J Neurosurg，2001;95(6)：964-9.

14 Cunningham EJ，Bond R，Mayberg MR，et al.Risk of persistent cranial nerve injury after carotid endarterectomy〔J〕.J Neurosurg，2004;101(3)：445-8.

15 Roubin GS，Yadav S，Iyer SS，et al.Carotid stent-supported angio plasty：a neurovascular intervention to prevent stroke〔J〕.Am J Cardiol，1996;78(3A)：8-12.

16 Vitek JJ，Raymon BC，Oh SJ.Innominate artery angioplasty〔J〕.Am J Neuroradiol，1984;5(1)：113-4.

17 Theron J，Courtheoux P，Alachkar F，et al.New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection〔J〕.Am J Neuroradiol，1990;11(5)：869-74.

18 Henry M，Amor M，Henry I，et al.Carotid stenting with cerebraprotection：first clinical experience using the Percu Surge Guard Wiresystem〔J〕.J Endovasc Surg，1999;6(4)：321-31.

19 吳 忠，萬圣云.頸動脈成形術(shù)后再狹窄的實驗研究進展〔J〕.國際外科學(xué)雜志，2007;34(3)：198-201.

20 Cremonesi M，Manetti M，Setacci M，et al.Protected carotid stenting：clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients〔J〕.Stroke，2003;34(8)：1936-43.

21 Kastrup A，Groschel K，Krapf H，et al.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices〔J〕.Stroke，2003;34(3)：813-9.

22 Mac Donald S.The evidence for cerebral protection：an analysis and summary of the literature〔J〕.Eur J Radiol，2006;60(1)：20-5.

23 Castriota F，Cremonesi A，Manetti R，et al.Is there evidence that cerebral protection is beneficial〔J〕.J Cardiovasc Surg，2006;47(2)：137-41.

24 高 峰，杜 彬，秦海強，等.2007年頸動脈支架成形術(shù)專家共識〔J〕. 中國卒中雜志，2007;2(5)：430-42.

25 高 峰，王擁軍.頸動脈支架成形術(shù)專家共識——意大利頸動脈支架共識(ICCS)和卒中預(yù)防及教育普及計劃(SPREAD)〔J〕.中國卒中雜志，2006;8(1)：568-74.

26 北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍.BNC腦血管病臨床指南〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1-8.

27 Robbin ML，lockhart ME，Weber TM，et al.Carotid artery stenearly and intermediate follow-up with Doppler US〔J〕.Radiology，1997;205(5)：749.

26 高 山.腦血流微栓子監(jiān)測.見：高 山，黃家里.經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：307-51.

29 Wholey MH，Wholey M，Mathias K，et al.Global experience in cervical carotid artery stent placement〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2000;50(2)：160.

30 Alexandre dA'udiffret，Pascal D，Hicham K，et al.Technical aspects and current results of carotid stenting〔J〕.J Vasc Surg，2001;33(5)：1001.

31 Aburahma AF，Bates MC，Stone PA.Comparative study of operative treatment and percutaneous transluminal angioplasty/stenting for recurrent carotid disease〔J〕.J Vascu Surg，2001;34(5)：831.

32 Hobson RW.Carotid angioplastystent：clinical experience androle for clinical trials〔J〕.J Vasc Surg，2001;33(2)：117.

33 Roubin GS，Iyer S，Halkin A，et al.Realizing the potential of carotid artery stenting proposed paradigms for patient selection and procedural technique〔J〕.Circulation，2006;113(16)：2021-30.

34 Neurologische Universit tsklinik，Im Neuenheimer Feld 400，69120，Heidelberg.Peter.Arthur.Ringleb@med.uni-heidelberg.de Nervenarzt，2007;78(10)：1130-7.

35 John Wiley Sons，Ltd.(Review)Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis〔J〕.Cochrane Database of SystematicReviews2007 Issue 4 (Status：Updated)：10.1002/14651858.CD000515.pub3 This version first published online：17 October 2007 in Issue 4.

R543.4

A

1005-9202(2012)17-3858-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.133

1 甘肅省玉門市第一人民醫(yī)院

2 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科

曹 驊(1973-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事缺血性腦血管病介入治療研究。

〔2011-05-24收稿 2011-09-21修回〕

(編輯 安冉冉)