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    經(jīng)皮肝穿刺膽管引流加三維適形放、化療治療局部晚期胰腺癌

    2012-08-15 00:42:35張風(fēng)華古麗娜爾朱成斌
    中國老年學(xué)雜志 2012年17期
    關(guān)鍵詞:吉西梗阻性胰腺癌

    張風(fēng)華 趙 輝 陳 惠 古麗娜爾 朱成斌

    (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放療科,新疆 烏魯木齊 830001)

    經(jīng)皮肝穿刺膽管引流加三維適形放、化療治療局部晚期胰腺癌

    張風(fēng)華 趙 輝 陳 惠 古麗娜爾 朱成斌

    (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放療科,新疆 烏魯木齊 830001)

    目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)加同步三維適形放、化療治療局部晚期胰腺癌致頑固性疼痛、梗阻性黃疸及提高病人生活質(zhì)量方面的療效。方法 放療前2~4 w內(nèi)行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流,再接受三維適形放射治療(3D-CRT)和靜脈化療。三維適形放療劑量45~50.4 Gy,1.8~2 Gy/次,5次/w;同步化療選用健擇(GEM)800 mg/m2,第1、8天給藥,靜脈滴注30 min;放療結(jié)束2~3 w后開始序貫化療:健擇(GEM)1 000 mg/m2,第1、8、15天給藥,靜脈滴注30 min,28 d為1個周期,共3~4個周期。結(jié)果 術(shù)后4 w 7例(58.3%)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常;治療后臨床受益反應(yīng)率為75.0%(9/12);疼痛緩解有效率為88.9%(8/9);梗阻性黃疸緩解總有效率為75.0%。結(jié)論 PTCDD同步三維適形放、化療局部晚期胰腺癌在緩解疼痛、解除梗阻及提高病人生活質(zhì)量方面療效較好,副反應(yīng)可以耐受。

    胰腺癌;三維適形放療;經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù);同期放化療法;預(yù)后

    胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,起病隱襲、進(jìn)展快、預(yù)后差、死亡率極高。晚期病人的梗阻性黃疸和頑固性疼痛是臨床最棘手的問題。對不能手術(shù)的胰腺癌患者既往無滿意的治療方法。筆者采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)加同步三維適形放、化療,目的在于緩解疼痛、解除梗阻、提高病人的生活質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本院2008年5月至2010年8月,診斷為胰頭癌12例,其中經(jīng)病理證實2例,正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET)-CT、CT、MRI結(jié)合腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原(CEA)、血清糖類抗原-199(CA-199)等診斷10例。美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)分期均為Ⅲ/Ⅳ期;患者拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病不能手術(shù)者;卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)≥70分;預(yù)計生存期大于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):KPS≤50分;中大量腹水;嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能異常。12例胰頭癌患者中,男性7例,女性5例;55~71歲8例,42~54歲4例;漢族9例,維吾爾族2例,回族1例;卡氏評分≥70分12例;CEA≥10 ng/ml 8例,<10 ng/ml 4例;CA19-9≥100 ng/ml 10例,<100 ng/ml 2例;病變直徑<3 cm 1例,3~5 cm 5例,≥5 cm 6例;分期Ⅲ期5例,Ⅳ期7例;癥狀:疼痛9例,梗阻性黃疸10例,黃疸+疼痛7例,惡心嘔吐7例。

    1.2 治療方法 入組患者在放療前2~4 w內(nèi)行PTCD,再接受三維適形放射治療(3D-CRT)和靜脈同步化療。3D-CRT放療采用能量6~18 MV,體架加真空墊固定體位,仰臥位。GTV包括CT、MRI、PET-CT片所示原發(fā)病灶及胰頭周圍淋巴結(jié);CTV在GTV的基礎(chǔ)上外放1 cm;PTV在CTV的基礎(chǔ)上外放0.5 cm。保護(hù)器官:50%肝臟體積≤30 Gy、50%腎臟體積≤15 Gy、胃≤45 Gy、小腸≤40 Gy、脊髓≤45 Gy。靶區(qū)劑量定義為90%等劑量覆蓋全部PTV最低劑量,PTV的最大劑量不超過100%。放療劑量45~50.4 Gy,1.8~2 Gy/次,5次/w。健擇(GEM)800 mg/m2,第1、8天給藥,靜脈滴注30 min;放療結(jié)束2~3 w后開始序貫化療:GEM 1 000 mg/m2,第 1、8、15 天給藥,靜脈滴注30 min,28 d為1個周期,共3~4個周期?;熎陂g酌情給予補(bǔ)液、止吐、升白細(xì)胞及血小板等處理。

    1.3 療效評價 (1)采用由Burris等〔1〕制定的臨床受益反應(yīng)(CBR)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對疼痛、體力狀況及體重改變做出綜合評估,具體標(biāo)準(zhǔn):①疼痛程度減輕≥50%并持續(xù)4 w以上;②止痛藥用量減少≥50%并持續(xù)4 w以上;③體力狀況改善≥20分并持續(xù)4 w以上;④體重增加≥7%。有效:至少符合其中1項,且其他穩(wěn)定;無效:其中1項無效;穩(wěn)定:全部穩(wěn)定。定義疼痛程度采用目測劃線法,0~10分表示不痛~劇痛,由患者自己標(biāo)記。(2)按 WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD),以 CT、MRI作為評估依據(jù),并結(jié)合病人大便顏色變化;放療結(jié)束2~4 w時夾閉引流管3 d后觀察血清膽紅素、尿膽紅素水平作梗阻評估。(3)毒性作用:按WHO化療藥物毒副作用和美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)正常組織急性期反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)評價。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,數(shù)值變量資料以±s表示,分類變量資料以百分比表示;兩均數(shù)間的比較采用t檢驗,兩樣本率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 PTCD術(shù)后2 w,4例(30.8%)病人膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常;術(shù)后4 w,7例(58.3%)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)較快。

    2.2 CBR 12例中8例服止痛藥劑量較前減少50%以上,10例KPS評分比基線上升20%以上,1例體重比基線增加7%以上,持續(xù)4 w以上。治療后CBR為75%(9/12)。疼痛緩解有效率為88.9%(8/9)。

    2.3 梗阻性黃疸緩解情況 治療前總膽紅素和結(jié)合膽紅素均值分別為 160 μmol/L(33 ~ 286 μmol/L)和 75 μmol/L(13 ~136 μmol/L);治療后4 w夾引流管3 d后分別為30 μmol/L(15 ~44 μmol/L)和15 μmol/L(3 ~27 μmol/L),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 腫瘤標(biāo)志物 3例患者CEA由≥10 ng/ml降至10 ng/ml以下,5例患者CEA下降至正常,2例患者較治療前下降8%,2例患者無明顯變化。4例患者CA19-9由治療前≥100 ng/ml降至<100 ng/ml,4例患者較治療前下降了20%,2例患者下降了約10%,4例降至正常,4例患者無明顯變化。

    2.5 急性不良反應(yīng) 患者主要不良反應(yīng)為白細(xì)胞降低、血小板降低、食欲下降、惡心、嘔吐等,行對癥處理后均完成治療。無腸道穿孔、潰瘍及大出血、持續(xù)高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,能為患者所耐受。

    3 討論

    60% ~70%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部,腺癌約占90%,5年生存率僅為2% ~3%,80% ~90%以上胰腺癌就診時已無法手術(shù)切除,其中50%~60%已達(dá)局部晚期,是目前預(yù)后最差的腫瘤之一〔2〕。因此,積極探索胰腺癌非手術(shù)切除的治療方法,解決胰腺癌患者梗阻性黃疸、頑固性疼痛具有重要的臨床意義。對于大多數(shù)不能手術(shù)切除的患者或不能手術(shù)的病人,傳統(tǒng)的治療方法是普通放射治療,但療效差,副反應(yīng)大,并發(fā)癥多。3DCRT治療局部晚期胰腺癌毒副反應(yīng)低,可獲得較好的局控率和生存率,提高臨床獲益,是臨床治療的一種有效手段,單獨應(yīng)用3D-CRT疼痛緩解率達(dá)80.8%〔3〕。同步化療有提高生存率的趨勢,但有關(guān)照射劑量、分割次數(shù)及化療方案、藥物劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前解決胰頭癌合并梗阻性黃疸主要有膽腸吻合術(shù)、PTCD及內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)等幾種方法。對不能切除病灶的患者可行膽腸吻合術(shù)實現(xiàn)膽腸內(nèi)引流,內(nèi)引流不但能使黃疸消退或減輕,而且對病人的生理改變較小,膽汁引入腸腔克服了外引流膽汁丟失引起的一系列并發(fā)癥,同時改善了病人生活質(zhì)量和延長生命,效果相對比較理想;但多因患者年老、體弱、低蛋白血癥、膽道感染、伴肝腎功能不良以及難以耐受手術(shù)等使應(yīng)用受到限制。內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)往往因?qū)Ыz未能逆行通過膽道狹窄段而失敗。PTCD操作簡單,并發(fā)癥少,對緩解膽道梗阻、減少肝損害可起到重要的作用。PTCD術(shù)2 w后患者膽紅素指標(biāo)明顯下降,部分降至正常水平,為后續(xù)放化療創(chuàng)造了有利條件。PTCD操作引起的并發(fā)癥主要為出血、膽管炎、膽瘺、水電解質(zhì)紊亂等,應(yīng)給予高度重視〔4〕。目前眾多的化療藥物中,吉西他濱仍是治療進(jìn)展期胰腺癌的首選藥物。與吉西他濱單藥相比,聯(lián)合放療可顯著延長患者生存期,吉西他濱可作為同步放化療治療中的增敏劑〔5〕。吉西他濱同步放化療在總生存期(OS)、無進(jìn)展生存(PFS)和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于5-氟尿嘧啶(5-FU)的同步放化療〔5〕。筆者在放療的同時給予GEM耐受性良好,疼痛緩解率,與豆利華〔6〕報道接近。病人耐受性良好的原因可能是因為較低劑量強(qiáng)度的吉西他濱對于肝功能和一般狀況正在恢復(fù)中的患者更適宜〔7〕。總之,通過PTCD術(shù)緩解黃疸,改善肝功能,再行3D-CRT解除梗阻緩解疼痛,在一定程度上可控制腫瘤發(fā)展。此方法安全、可行。

    1 Burris HA,Moore MJ,Andersen J,et al.Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-time therapy for patients with advanced pancreas cancer:a randomized trial〔J〕.J Clin Oncol,1997;15(6):2403-13.

    2 馬景光,祁 麗,劉 曉,等.三維適形放療同步卡培他濱聯(lián)合吉西他濱治療32例局部晚期胰腺癌的臨床觀察〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2010;15(3):253-6.

    3 劉子瑩,王文玲,董洪敏,等.三維適形放療同步吉西他濱化療治療中晚期胰腺癌的療效觀察〔J〕.腫瘤,2011;31(8):761-4.

    4 王 健,趙云超,韓 娜,等.吉西他濱聯(lián)合卡培他濱與吉西他濱單藥治療晚期胰腺癌的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011;31(16):3197-8.

    5 Loehrer PJ,Powell ME,Cardenes HR,et al.Alberts SR,Benson AB.A randomized phase III study of gemcitabine in combination with radiation therapy versus gemcitabine alone in patients with localized,unresectable pancreatic cancer:E4201〔J〕.J Clin Oncol,2008;6(20):4506.

    6 豆利華.康艾注射液在晚期胰腺癌患者化療中的增效減毒作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(1):140-1.

    7 王鳳瑋,尹曉東,劉興強(qiáng),等.50例晚期胰腺癌三維適形放療的近期療效分析〔J〕.中華肝膽外科雜志,2010;16(3):173-5.

    〔2012-01-09收稿 2012-03-18修回〕

    (編輯 袁左鳴)

    R73

    A

    1005-9202(2012)17-3676-02;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.027

    張風(fēng)華(1973-),女,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事腫瘤學(xué)研究。

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