急性膽囊炎的手術時機與預后

李潤生 鐘成發(fā) 李少波

急性膽囊炎在膽道疾病中發(fā)病率較高，且常常是以危重的急腹癥表現(xiàn)入院，由于急性膽囊炎病情發(fā)展變化較快，常引起嚴重并發(fā)癥，對其處理是否及時、恰當直接影響療效。膽囊在急性炎癥期由于其特殊的病理改變，一定程度上加大了膽囊切除的手術難度，繼而增加了膽囊切除術中肝膽管的損傷率。臨床上對該類疾病手術時機的選擇較為重視。我院自2007年2月至2009年7月共收治急性膽囊炎患者84例，其中28例在診斷明確、作好充分術前準備后，積極采取了急診或早期手術，28例患者術后均得以較快康復，未發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)對其手術時機與預后作一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共84例，男37例，女47例，年齡22～76歲，其中 60歲以上 29例(35%)，22～60歲 55例(65%)，平均年齡51.4歲，結石性膽囊炎68例，非結石性膽囊炎6例，除15例為初次發(fā)病外，69例既往均有反復右上腹疼痛病史。

1.2 臨床表現(xiàn)特點 所有患者均表現(xiàn)不同程度的腹痛，右上腹或全腹壓痛，13例伴局限性腹肌緊張，14例并發(fā)輕度黃疸。體溫38℃～39℃ 者46例，高于39℃ 者18例。

1.3 治療 入院后快速建立靜脈通道、針對患者的個體情況給予積極有效的解痙鎮(zhèn)痛、抗休克、糾酸抗炎等綜合處理，深入了解病史，仔細檢查腹部體征，在結合患者全身情況及實驗室檢查資料，并對照腹部體征的情況下，急診或早期手術28例，其中入院12～72 h內手術23例，72 h～1周內手術5例，28例手術患者開腹后發(fā)現(xiàn)有4例并發(fā)膽囊穿孔，7例膽囊黏膜部分或全部壞疽，13例膽囊內不同程度積膿，除了3例行膽囊次全切除外，25例均順利施行膽囊切除術，術中未發(fā)生意外損傷。28例患者術后腹痛迅速緩解，全身情況均很快改善，在8～14 d內治愈出院，未發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥。

2 討論

2.1 急性膽囊炎的手術時機選擇

2.1.1 急性膽囊炎的臨床特點 膽囊管梗阻是急性膽囊炎的病理基礎，引起膽囊管梗阻的最常見原因是膽囊結石，80%～90% 的急性膽囊炎患者都并發(fā)膽囊結石，即結石性膽囊炎。此外，細菌感染或膽囊內濃縮膽汁的刺激，亦可引起膽囊頸部黏膜充血、水腫，從而引起膽囊管梗阻，形成非結石性膽囊炎。當膽囊管的梗阻一旦解除，膽囊內容物得以排除，則膽囊的急性炎癥迅速好轉。如果膽囊梗阻不能解除，膽囊內的壓力升高，膽囊壁發(fā)生血循環(huán)障礙，膽囊炎會很快形成，由單純性向化膿性、繼而向壞疽性和穿孔性演變的病理過程，從而產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。當合并細菌感染時，此病理過程發(fā)展更為迅速。臨床資料顯示，急性膽囊炎平均穿孔發(fā)生率為10%［1］。老年患者由于免疫功能減退，膽囊黏膜萎縮或膽囊黏膜纖維癍痕化，動脈硬化致膽囊血供不足，更易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔。文獻報道，雖經(jīng)系統(tǒng)保守治療，仍然并發(fā)化膿、壞疽和穿孔的老年急性膽囊炎患者占38.7%［2］，急性膽囊炎一旦發(fā)生急性穿孔引起膽汁性腹膜炎，則死亡率大大增高。

2.1.2 急性炎性改變是膽囊切除術中肝外膽管損傷的高危因素。急性膽囊炎時由于膽囊充血、水腫、肥厚、粘連、質脆，分離時易出血及 Colot三角解剖不清等病理改變，一定程度加大了膽囊切除的手術難度，增加了膽囊切除中肝膽管的損傷率，文獻報告［3］將急性膽囊炎的病理改變作為醫(yī)源性膽管損傷的首要危險因素。此外，由于急性膽囊炎 Colot三角解剖不清，很難按臨床常用的順逆結合方法切除膽囊，即先解剖出并單純結扎阻斷膽囊管，再從膽囊底部分離切除膽囊，由此，手術擠壓易將膽囊內的小結石擠入膽總管，形成膽總管結石。

2.1.3 急性膽囊炎應有選擇的早期手術 急性膽囊炎在膽道疾病中發(fā)病率較高，且常以危重的急腹癥表現(xiàn)入院。正是由于該病病情發(fā)展變化較快，且極易發(fā)生壞疽、穿孔等嚴重并發(fā)癥，而急性或早期手術又相對擇期手術要困難，醫(yī)源性膽管損傷的機會也較擇期手術高。因此，是否及時、恰當?shù)剡x擇治療方法和手術時機直接影響療效，決定了患者的預后。

總結分析:本組84例膽囊炎患者，67% 的急性膽囊炎患者經(jīng)過非手術治療后病情得到緩解，在需要時轉入擇期手術。一定意義上降低了急性期手術的并發(fā)癥率，但炎癥消退慢，治療療程較長，非手術組平均住院日為16 d，其中5例雖經(jīng)系統(tǒng)非手術治療3～7 d，全身情況及局部體征未見改善或加重，從而果斷手術，28例手術患者術后腹痛癥狀迅速緩解，全身情況很快改善，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，平均住院日僅為11 d。

近年來，膽囊切除術已作為一種常見手術在各醫(yī)院廣泛開展。如何選擇一種更為安全、便捷的手術方式在臨床上廣為交流，盡量避免醫(yī)源性肝外膽管損傷的意識不斷得到強化。同時，隨著醫(yī)療器械(如電刀、氬氣刀等)的發(fā)展應用，膽囊切除術的適應證得以拓寬，我們體會，若能掌握恰當?shù)氖中g方法，急性炎性期的膽囊切除術并非特別困難，本手術組一半以上患者自膽囊底部距肝臟1 cm處切開漿肌層后，均能順利找到一適當間隙，用手指較輕易地自膽囊床游離下來，仔細辯認膽囊動脈及膽囊管后切斷結扎。其中幾例炎性粘連相對緊密的患者，經(jīng)鈍銳仔細分離，亦均順利實行膽囊切除?？偨Y分析認為，對于急性膽囊炎患者不應過分強調先用非手術控制后轉為擇期手術，過分強調非手術治療，會延誤手術時機，加速膽道發(fā)病后并發(fā)癥的惡化，尤其對于老年急性膽囊炎患者。資料顯示，急診手術組病死率大大低于非手術組［2］。若能急診或早期手術，常能縮短病程，較快緩解此類患者的癥狀，減輕患者的經(jīng)濟負擔及精神負擔。筆者體會，在以下情況應力爭急診或早期手術:①有局部腹膜刺激征，有可能已并發(fā)膽囊壞疽或穿孔的患者。②起病急，病情加重發(fā)展快，合并高熱、寒戰(zhàn)或一定程度全身中毒癥狀者。③老年急性膽囊炎患者易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，在作好充分術前準備后，也應早期手術。④在非手術治療過程中，局部體征加重，或體溫、血象持續(xù)升高，黃疽加重患者。⑤雖經(jīng)系統(tǒng)的非手術治療3 d以上，癥狀及局部體征無明顯減輕者。

2.2 急性膽囊炎的手術方式 急性膽囊炎最徹底的手術方式為膽囊切除術，但由于急性炎癥導致局部解剖結構不清，所以既要考慮手術徹底性，也要考慮手術的安全性。我們體會，在發(fā)病72 h內的膽囊炎患者，由于炎性水腫與周圍組織粘連不緊密，可以自膽囊底部開始距肝臟1 cm處切開漿肌層，找到一適當間隙，用手指或鈍器分離，逐漸游離膽囊，仔細辨認顯露之膽囊管及膽囊動脈后，切斷雙重結扎，但切忌在解剖不清時首先強行解剖顯露膽囊管及膽囊動脈。若膽囊腫大明顯影響手術視野顯露，可以用注射器穿刺抽出部分膽汁使膽囊萎縮變小，也可以自膽囊底部切開膽囊，先取出其內結石，再逐漸游離切除膽囊。

反復多次發(fā)病的膽囊炎及急性膽囊炎發(fā)病超過72 h的患者，炎性粘連相對緊密。若完整切除膽囊風險較大，可采用膽囊不全切除術，即將膽囊底部、體部及頸部之間前壁予以切除，保留緊貼肝臟部分膽囊后壁，損壞其剩余黏膜，并設法結扎膽囊管，本組手術組3例采用此術式，終獲治愈。

此外，對一些高?；颊?，可先采取簡單有效的膽囊造口術，通過減壓和引流達到緩解病情的目的。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.人民衛(wèi)生出版社，1999:1274.

［2］劉金鋼，王敬東，等.老年急性膽囊炎90例臨床特點分析.實用外科雜志，1992，12(6):310.

［3］高根五.膽囊切除術.中國實用外科雜志，1999，19(10):634.