世界醫(yī)學協(xié)會臨終醫(yī)療服務聲明

1 前言

人人有權享有高質量、科學化和人性化的衛(wèi)生保健。因此，享有恰當?shù)呐R終醫(yī)療服務不是一項特權，而是在年齡或其他相關因素之外獨立存在的切實權利。世界醫(yī)學協(xié)會重申《世界醫(yī)學協(xié)會疾病晚期聲明》及《世界醫(yī)學協(xié)會安樂死聲明》中提及的原則。這兩項聲明是對《臨終醫(yī)療服務聲明》的支持和補充。

生命末期的臨終關懷是優(yōu)質醫(yī)療的一部分。人們對高質量的臨終關懷有著極大的需求，尤其是在資源匱乏的國家。臨終關懷的目標是通過減輕疼痛和其他身體不適癥狀以及關注患者的社會、心理、精神需求來獲得最佳的生命質量。

臨終關懷可在不同級別的衛(wèi)生保健機構或患者家中開展。

醫(yī)生必須對患者的痛苦懷有同情和仁慈之心，并在醫(yī)療過程中運用同理心，尊重患者且醫(yī)技嫻熟。在患者需要臨終關懷時放任不理是無法容忍的醫(yī)療行為。

2 建議

2.1 疼痛和癥狀的控制

2.1.1 醫(yī)生應盡早確認患者的臨終狀態(tài)以便對其需求進行詳細的評估。務必建立患者的關懷計劃，盡可能直接與患者溝通并聽取其意見。

對某些患者而言，在預期壽命結束前數(shù)月或一年便開始這一過程。臨終關懷包括確認并應對疼痛及其他不適癥狀，滿足患者在余下時間里的社會、心理及精神需求。首要目標是維護患者的尊嚴并使其遠離疾病癥狀的困擾。關懷計劃要使患者處于盡可能舒適且自主的狀態(tài)，并考慮到患者死后對其家人的支持及善后工作的重要性。

2.1.2 目前在疼痛減輕和其他不適癥狀的緩解方面已有重要進展。大部分病例的疼痛及其他不適癥狀可通過嗎啡、新鎮(zhèn)痛藥及其他措施的合理使用而得到控制或減輕。相關衛(wèi)生當局應保證醫(yī)生和患者對必要藥品的可及性。醫(yī)生團體應建立藥品合理使用指南，包括藥量增加及意外副作用。

2.1.3 在極少數(shù)病例中，一般都是疾病晚期，會出現(xiàn)一些標準治療方法無法應對的癥狀。這種情況下，如果預期壽命只有數(shù)天并且患者和醫(yī)生都認為痛苦難以忍受，可采用姑息性鎮(zhèn)靜治療作為一種特殊手段。姑息性鎮(zhèn)靜治療不可用于故意致患者死亡或在未征求意識清醒的患者同意的情況下使用。姑息性鎮(zhèn)靜治療的程度和時機把握必須與病情相符合。用藥量應謹慎維持在能夠緩解癥狀的最低水平。

2.2 溝通和同意以及道德觀和價值觀

2.2.1 患者、家屬及醫(yī)護人員間的信息交流是臨終關懷的重要支柱。應鼓勵患者表達對于關懷的訴求，并充分考慮患者的情緒和苦惱。

2.2.2 符合道德標準的臨終關懷應當充分發(fā)揮患者的自主性及參與決策的權利，并尊重患者及其家屬的價值觀。

2.2.3 醫(yī)生應該直接與患者本人和 (或)其授權決策人討論患者的訴求。討論應盡早開展并依此為患者提供相應服務。應定期討論并根據(jù)患者意愿做出相應更改，尤其當患者的病情發(fā)生變化時。醫(yī)生應建議患者正式記錄其目標、價值觀和治療偏好，并指定一名決策人以便患者能事先與之討論治療意向。如果患者拒絕承認病情，那他可能不愿參與此類討論，但是他們的想法有可能改變。由于提前記錄的治療意向在緊急情況下可能無法派上用場，所以醫(yī)生需要向患者強調事先與授權決策人討論治療意向的重要性。

2.2.4 如果患者有能力給出同意意見，臨終關懷應建立在患者意愿的基礎上，只要其意向符合醫(yī)學、倫理和法律要求。同意意見應建立在充足的信息和對話基礎上，醫(yī)生有責任確保患者在給出同意意見之前其疼痛和不適得到了有效的治療，以保證身體和精神痛苦不至于干擾決策過程。

2.2.5 只要患者不反對，應使患者近親知情并參與決策過程。如果患者無法表達同意意見而且沒有事先擬定治療意向，則應考慮患者授權決策人的意見。

2.3 病歷和醫(yī)療法律角度

2.3.1 提供臨終關懷的醫(yī)生應在病歷的病情進展一欄認真記錄治療決定及選擇某些治療措施的原因，包括患者及其家屬的意愿和同意意見。詳細的病歷對于一般醫(yī)療尤其是臨終關懷的持續(xù)性和質量保證是尤為重要的。

2.3.2 醫(yī)生同時要考慮到這些記錄可能作為醫(yī)療法律證據(jù)，例如判斷患者的決策能力。

2.4 家庭成員 需要認識到患者的家庭及精神環(huán)境的重要性。要意識到并盡量滿足家庭及其他照護人員在整個病程中的需求。醫(yī)護團隊應通力合作，為患者提供臨終關懷并為逝者家屬提供必要支持。面對兒童患者和家中有兒童的患者，兒童和家庭的需求需要特殊關注。

2.5 團隊精神 臨終關懷通常由多專業(yè)、跨學科的醫(yī)療及非醫(yī)療團隊提供。醫(yī)生應當是團隊領袖，對診斷與治療負責。持續(xù)性的照護是十分重要的。團隊應該盡全力滿足患者在家中死去的心愿。

2.6 醫(yī)生培訓 日益增長的臨終關懷需求和有效治療手段表明臨終關懷應該成為本科和研究生醫(yī)學培訓的重要內容。

2.7 研究和教育 要改善臨終關懷需要開展更多的研究。這包括但不局限于，一般醫(yī)療、特殊治療、心理學關聯(lián)及組織。世界醫(yī)學協(xié)會將在提高醫(yī)生技能方面給予支持，以提高預先關懷計劃的普及率和質量。

3 結論

一個民族在可利用的資源范圍內能夠給瀕死患者提供的關懷，某種程度上象征著這個民族的文明程度。既然醫(yī)生是博愛與人道的代表，就更應竭盡所能提供最佳的臨終關懷。

世界醫(yī)學協(xié)會建議所有的國家醫(yī)學協(xié)會根據(jù)本聲明的指導意見建立臨終關懷和姑息性鎮(zhèn)靜治療的全國性政策。