家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化系統(tǒng)的構(gòu)建展望

曹海濤，劉 登，潘毅慧，祝友元，趙 影

黨中央、國(guó)務(wù)院在2006年明確指出利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和高科技推動(dòng)衛(wèi)生體制改革，隨后幾年間衛(wèi)生信息化得到飛躍式發(fā)展，閘北區(qū)也在衛(wèi)生信息化工作中做了一些有益的探索。2010年閘北區(qū)被列為上海市家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)區(qū)之一，衛(wèi)生信息化存在的問(wèn)題在家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)過(guò)程中日益凸顯，同時(shí)家庭醫(yī)生制服務(wù)也對(duì)衛(wèi)生信息化提出了更高的要求?；诖耍疚奶岢鰳?gòu)建家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化系統(tǒng)的構(gòu)想，旨在為實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間信息互通、為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供充足信息資源和技術(shù)支撐等方面提供理論參考。

1 家庭醫(yī)生制服務(wù)

家庭醫(yī)生制服務(wù)是上海醫(yī)改的重要內(nèi)容，旨在探索在全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)和網(wǎng)格化管理的基礎(chǔ)上，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以全科醫(yī)師擔(dān)任的家庭醫(yī)生為核心，以居住、工作、學(xué)習(xí)在轄區(qū)的人員為對(duì)象，以“網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)格、網(wǎng)絡(luò)”為支撐，以社區(qū)各類(lèi)資源作為家庭醫(yī)生的后盾，提供全過(guò)程的健康管理［1］。

2 家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化系統(tǒng)的構(gòu)建

2.1 系統(tǒng)定位 家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化系統(tǒng)是基于居民健康檔案、社區(qū)衛(wèi)生工作以及其他醫(yī)療業(yè)務(wù)的同步數(shù)據(jù)，整合應(yīng)用相關(guān)健康管理基本數(shù)據(jù)的電子信息管理系統(tǒng)。本系統(tǒng)根據(jù)家庭醫(yī)生制進(jìn)行責(zé)任劃分和網(wǎng)格化管理，對(duì)區(qū)域責(zé)任到人，對(duì)全局宏觀(guān)掌控，最終對(duì)社區(qū)公眾提供健康管理、傳染病管理、慢性病管理、治未病管理等服務(wù)。

本系統(tǒng)的核心是健康管理平臺(tái)，是家庭醫(yī)生提供健康管理服務(wù)的支撐工具。功能定位為“四預(yù)四協(xié)”，即:預(yù)約健康服務(wù)、預(yù)警健康危險(xiǎn)、預(yù)測(cè)健康趨勢(shì)、預(yù)期健康效果;協(xié)管健康人群、協(xié)調(diào)健康資源、協(xié)調(diào)健康目標(biāo)、協(xié)助健康責(zé)任制。

健康管理平臺(tái)前期應(yīng)用類(lèi)似于微軟提出的智能化集成系統(tǒng)(Amalga UIS)，它可以幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將封閉在孤立的臨床、公共衛(wèi)生、財(cái)務(wù)和管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)釋放出來(lái)，可以給家庭醫(yī)生和管理者提供以有意義的方式采集、整理、存儲(chǔ)、訪(fǎng)問(wèn)以及快速展現(xiàn)數(shù)據(jù)的能力。

健康管理平臺(tái)對(duì)居民開(kāi)放的平臺(tái)類(lèi)似于微軟提出的健康信息平臺(tái) (Health Vault)，它從設(shè)計(jì)上幫助個(gè)人消費(fèi)者控制與其自身健康有關(guān)的信息，健康信息平臺(tái)賬戶(hù)幫助用戶(hù)收集、存儲(chǔ)，并且跟家庭成員共享信息，提供用戶(hù)許多應(yīng)用程序和器材的選擇，以管理自身的健身、飲食與健康。

2.2 系統(tǒng)架構(gòu) 建立信息管理系統(tǒng)，是一項(xiàng)復(fù)雜的軟件系統(tǒng)工程。按《社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)功能規(guī)范》要求，通過(guò)統(tǒng)盤(pán)規(guī)劃，嚴(yán)密設(shè)計(jì)，對(duì)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的階段劃分目標(biāo)、任務(wù)，使用的方法和技術(shù)裝備、工作程序以及參加人員等做出相對(duì)統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)定和管理規(guī)定，從而開(kāi)發(fā)具有高度可靠性、可維護(hù)性、實(shí)用性和多效性的應(yīng)用系統(tǒng)。

該系統(tǒng)是由計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件及其他高科技的設(shè)備通過(guò)通信網(wǎng)絡(luò)連接起來(lái)的縱橫交錯(cuò)的、立體的、動(dòng)態(tài)互動(dòng)的系統(tǒng)。在計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、電子數(shù)據(jù)交換技術(shù)、數(shù)碼技術(shù)、射頻技術(shù)、全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)、地理信息系統(tǒng)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)健康管理的自動(dòng)化、高效化、及時(shí)性，保證健康管理活動(dòng)的順暢進(jìn)行和有效實(shí)施。

系統(tǒng)應(yīng)分為收集、分析、應(yīng)用三方面，利用健康管理自測(cè)設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行健康信息收集，充分發(fā)揮居民的自我健康管理能力，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，探索建立電子家庭醫(yī)生、人工智能醫(yī)生等內(nèi)容。并且利用循證醫(yī)學(xué)的方法分析、利用數(shù)據(jù)，指導(dǎo)下階段工作開(kāi)展，同時(shí)可將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為圖像展示出來(lái)，供領(lǐng)導(dǎo)決策。

2.3 信息共享交換平臺(tái)的建立 信息共享交換平臺(tái)是健康管理平臺(tái)的后臺(tái)基礎(chǔ)，健康管理平臺(tái)通過(guò)處理和應(yīng)用信息共享交換平臺(tái)中的數(shù)據(jù)為家庭醫(yī)生和管理者提供支持服務(wù)。

2.3.1 信息共享交換平臺(tái)建立的緊迫感 我區(qū)前期應(yīng)用的衛(wèi)生信息化系統(tǒng)之間普遍缺乏整合，不同的應(yīng)用系統(tǒng)之間彼此隔離，成為信息孤島，資源信息縱強(qiáng)橫弱、條塊分割，如果需要系統(tǒng)整合就必須協(xié)調(diào)各家軟件開(kāi)發(fā)公司之間的關(guān)系，涉及后期大量的經(jīng)費(fèi)支出，所有這些成為了當(dāng)前迫切要求進(jìn)行信息整合與共享的主要原因。信息共享交換平臺(tái)的建設(shè)是通過(guò)建立信息交換、信息共享的機(jī)制，來(lái)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源信息整合與共享的一種有效手段。建設(shè)信息共享交換平臺(tái)的首要目標(biāo)就是要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)信息交換、信息共享的方式和環(huán)境，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立信息資源整合機(jī)制，規(guī)范數(shù)據(jù)采集口徑、采集方式，規(guī)范數(shù)據(jù)的服務(wù)方式，進(jìn)而建立統(tǒng)一的資源信息整合與交換機(jī)制。

2.3.2 信息共享交換平臺(tái)建設(shè)架構(gòu)［2－3］家庭醫(yī)生制信息共享交換平臺(tái)建議可以按照松耦合的設(shè)計(jì)原則，采用“集中式管理、分布式運(yùn)行”的工作模式。在系統(tǒng)中同時(shí)部署多個(gè)節(jié)點(diǎn)，每個(gè)節(jié)點(diǎn)都應(yīng)具有完整的數(shù)據(jù)集成和交互功能，構(gòu)成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立自治的 ESB環(huán)境，各節(jié)點(diǎn)之間通過(guò)總線(xiàn)進(jìn)行通信，從而將ESB系統(tǒng)的負(fù)載在多個(gè)節(jié)點(diǎn)之間進(jìn)行分?jǐn)?。為了?duì)ESB進(jìn)行統(tǒng)一管理，系統(tǒng)使用一個(gè)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)ESB系統(tǒng)管理的中央服務(wù)器，系統(tǒng)中部署的多個(gè)平行的節(jié)點(diǎn)在中央服務(wù)器的統(tǒng)一管理下構(gòu)成了一個(gè)分布式的ESB服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以物理分布及功能分類(lèi)將系統(tǒng)分為中央服務(wù)器層、消息通信層、節(jié)點(diǎn)服務(wù)器層、適配器層、外部服務(wù)層和開(kāi)發(fā)工具層共六部分。每一層的修改和增加都不會(huì)影響其他部分的變動(dòng)，這樣將最大限度地保持系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定性、兼容性和擴(kuò)展性。

信息共享交換平臺(tái)應(yīng)由區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)配數(shù)據(jù)和開(kāi)放各分支端口，可以通過(guò)委托的形式由軟件公司進(jìn)行維護(hù)，負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)跨部門(mén)、跨組織和跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換、流程控制和分布式數(shù)據(jù)存儲(chǔ)服務(wù)。平臺(tái)需要符合 JBI、Web service、XSLT等主流規(guī)范，利用標(biāo)準(zhǔn)JMS消息通信機(jī)制和高性能的P2P通信技術(shù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)之間的通信、連接、組合。平臺(tái)將為各中心應(yīng)用提供符合標(biāo)準(zhǔn)的接口，保證服務(wù)之間信息的可靠傳送，解決不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、部門(mén)或科室間的信息溝通和數(shù)據(jù)共享問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用和服務(wù)間的松散耦合和協(xié)議的無(wú)關(guān)性。

2.3.3 信息共享交換平臺(tái)功能設(shè)計(jì)

2.3.3.1 基于XML的服務(wù)集成機(jī)制，支持衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及衛(wèi)生應(yīng)用系統(tǒng)之間業(yè)務(wù)信息的傳遞，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)用系統(tǒng)的按需快速組合。

2.3.3.2 數(shù)據(jù)交換和轉(zhuǎn)換與異構(gòu)數(shù)據(jù)的映射和轉(zhuǎn)換，平臺(tái)能夠提供各種數(shù)據(jù)格式之間的轉(zhuǎn)換，包括XML與XML之間、文本文件與XML之間、XML到SMTP、XML到SMS短信、數(shù)據(jù)庫(kù)與XML之間的轉(zhuǎn)換，并提供多種轉(zhuǎn)換函數(shù)。

2.3.3.3 支持與多種數(shù)據(jù)庫(kù) (Oracle、Sybase、MSSQL、DB2、MySQL等)無(wú)縫對(duì)接。

2.3.3.4 平臺(tái)提供集成一體化的遠(yuǎn)程統(tǒng)一部署、監(jiān)控、跟蹤、日志和測(cè)試功能，適應(yīng)平臺(tái)集中部署和管理的需求。

2.3.3.5 利用適配器技術(shù)，按照接口標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)現(xiàn)異構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)用系統(tǒng)間的連接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)封裝、交換和共享，提供良好的互操作性。

2.4 云計(jì)算的應(yīng)用 本系統(tǒng)云計(jì)算的核心思想，是將大量用網(wǎng)絡(luò)連接的計(jì)算資源統(tǒng)一管理和調(diào)度，構(gòu)成一個(gè)計(jì)算資源池向用戶(hù)按需提供服務(wù)，區(qū)域衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)需要納入全市甚至全國(guó)各類(lèi)信息系統(tǒng)，將居民的信息統(tǒng)一整合至云計(jì)算平臺(tái)，然后將相關(guān)衛(wèi)生信息導(dǎo)入信息共享交換平臺(tái)，供社區(qū)醫(yī)務(wù)人員使用。

美國(guó)的“云計(jì)算”協(xié)作醫(yī)療系統(tǒng)值得我們借鑒，該系統(tǒng)在美國(guó)南加州的Sharp Community Medical Group中進(jìn)行試運(yùn)行。所謂協(xié)作醫(yī)療［4］(Collaborative Care)，是從多種途徑收集并整理患者的健康數(shù)據(jù)信息后，創(chuàng)建一套詳細(xì)且更新迅速的患者數(shù)據(jù)記錄。該數(shù)據(jù)可以得到實(shí)時(shí)更新為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和緊急醫(yī)療護(hù)理提供決定性的建議。系統(tǒng)是由IBM公司聯(lián)合美國(guó)安泰保險(xiǎn)公司 (Aetna)下屬的醫(yī)療IT部門(mén)Active Health Management建立一套基于“云計(jì)算”的全新協(xié)作醫(yī)療系統(tǒng)，為醫(yī)生和康復(fù)保健護(hù)理機(jī)構(gòu)提供患者實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)。這套新系統(tǒng)的軟件包把從上游資源獲得的信息同Active Health自主開(kāi)發(fā)的以循證醫(yī)學(xué)、臨床決策原理為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)引擎 (Care Engine)健康保障系統(tǒng)捆綁在一起，這樣的協(xié)作醫(yī)療能夠通過(guò)云計(jì)算平臺(tái)發(fā)布患者的醫(yī)療病例，有助于醫(yī)生更高效、更及時(shí)地了解患者的病情過(guò)程及其在其他機(jī)構(gòu)所收集的健康報(bào)告。

2.5 系統(tǒng)決策管理功能［5］決策支持系統(tǒng) (Decision Support System，DSS)是輔助決策者通過(guò)數(shù)據(jù)、模型和知識(shí)，以人機(jī)交互方式進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)。它是管理信息系統(tǒng)向更高一級(jí)發(fā)展而產(chǎn)生的先進(jìn)信息管理系統(tǒng)。它為決策者提供分析問(wèn)題、建立模型、模擬決策過(guò)程和方案的環(huán)境，調(diào)用各種信息資源和分析工具，幫助決策者提高決策水平和質(zhì)量。即用計(jì)算機(jī)來(lái)輔助確定目標(biāo)、擬定方案、分析評(píng)價(jià)以及模擬驗(yàn)證等工作。在此過(guò)程中，可用人機(jī)交互方式，由決策人員提供各種不同方案的參量并選擇方案。在健康管理平臺(tái)中整合此系統(tǒng)，將有助于健康管理者和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者更高效、更有目的性地進(jìn)行決策和管理。

3 家庭醫(yī)生制信息化系統(tǒng)的未來(lái)展望

3.1 衛(wèi)生信息時(shí)代展望 未來(lái)醫(yī)療信息管理體系將飛速發(fā)展，居民信息數(shù)據(jù)即時(shí)連入數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、研究協(xié)會(huì)、實(shí)驗(yàn)室以及非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各系統(tǒng)完美整合，信息化系統(tǒng)為家庭醫(yī)生提供大量的參考數(shù)據(jù)和對(duì)策建議，各研究機(jī)構(gòu)產(chǎn)生可推廣的研究成果亦會(huì)即時(shí)提供給患者。

3.2 人工智能網(wǎng)絡(luò) 人工智能網(wǎng)絡(luò)目前已逐步應(yīng)用于衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)，如在化驗(yàn)診療中采用人工智能網(wǎng)絡(luò)和邏輯回歸模式這兩種預(yù)測(cè)模式幫助醫(yī)生診斷，提高診斷的效率和準(zhǔn)確度。未來(lái)人工智能將更廣泛地應(yīng)用于健康管理，人工智能采用“文化動(dòng)力學(xué)”原理及知識(shí)庫(kù)線(xiàn)性分析，將不僅僅局限于單一X光、B超等診斷，可以根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)及人機(jī)對(duì)話(huà)的問(wèn)診做出初步診斷和用藥指導(dǎo)，供家庭醫(yī)生參考。

3.3 數(shù)字模擬醫(yī)院 通過(guò)信息化的發(fā)展，可以建立數(shù)字模擬醫(yī)院［6］，供家庭醫(yī)生進(jìn)行模擬操作和進(jìn)修，進(jìn)一步提升工作技能水平，從而更好地為社區(qū)居民服務(wù)。另外還可以通過(guò)數(shù)字模擬醫(yī)院培養(yǎng)有志向的健康志愿者，幫助家庭醫(yī)生開(kāi)展工作。

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