分工與合作:初級(jí)醫(yī)療保健中的團(tuán)隊(duì)建設(shè)

眾所周知，醫(yī)療保健是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)服務(wù)。然而創(chuàng)建并發(fā)展一支成功的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)并非易事。若要在初級(jí)保健中建立高效的團(tuán)隊(duì)，我們倡導(dǎo)一個(gè)創(chuàng)新的團(tuán)隊(duì)模型和一系列重要特點(diǎn)。我們將這個(gè)團(tuán)隊(duì)模型稱為“分工與合作”。

1 “分工與合作”理念

“分工與合作”既是一種理念的轉(zhuǎn)換，也是一種具體的行動(dòng)計(jì)劃。這種理念 (文化)轉(zhuǎn)變使得醫(yī)療實(shí)踐的主體從“我”變成了“我們”?！拔摇敝竼渭兊尼t(yī)生與助手模型，即臨床醫(yī)生承擔(dān)所有責(zé)任，做出所有決定，分配任務(wù)給其他的團(tuán)隊(duì)成員——他的助手們?！胺峙淙蝿?wù)給其他成員”意味著團(tuán)隊(duì)建設(shè)就是要讓團(tuán)隊(duì)的其他成員分擔(dān)醫(yī)生的任務(wù)，而其他成員往往抵觸這樣的任務(wù)分配。

“分工與合作”中“我們”意味著重新分配的不僅是任務(wù)，更有責(zé)任，即所有的團(tuán)隊(duì)成員都要對(duì)患者的健康負(fù)責(zé)，同時(shí)他們?yōu)榛颊呖祻?fù)所做的努力也會(huì)得到認(rèn)可與肯定?；颊呤钦麄€(gè)團(tuán)隊(duì)的患者，并不是專屬于醫(yī)生的患者。

具體來說，“任務(wù)分配”(“我和助手”)與“分工與合作”(“我們”)有著怎樣的區(qū)別?“分工與合作”模型具備以下特點(diǎn):共同的辦公地點(diǎn)、所有團(tuán)隊(duì)成員共同制定的具體目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)工作流程、培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)例會(huì)、基本原則及最為重要的長期醫(yī)囑。

1.1 共同的辦公場(chǎng)所 共同的辦公場(chǎng)所是指包括臨床醫(yī)生在內(nèi)的所有團(tuán)隊(duì)成員，在同一個(gè)辦公室辦公，以便于隨時(shí)隨地的交流。共同的辦公場(chǎng)所可以檢驗(yàn)從“我”到“我們”的理念轉(zhuǎn)換，因?yàn)楹芏噌t(yī)生不愿放棄獨(dú)立的辦公室。與團(tuán)隊(duì)其他成員分享辦公場(chǎng)所，臨床醫(yī)生可以學(xué)著尊重他們的工作。

1.2 團(tuán)隊(duì)目標(biāo) 團(tuán)隊(duì)制定的具體目標(biāo)使臨床醫(yī)生與其他成員共同對(duì)患者的健康負(fù)責(zé)。具體目標(biāo)如:“到2013年1月1日，結(jié)腸癌篩查率由25%增長到75%”或者“到2012年7月1日，糖尿病患者中糖基化血紅蛋白＞9的患者比例由20%降低到10%?！?/p>

1.3 制定團(tuán)隊(duì)工作流程 工作流程的制定需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)針對(duì)初級(jí)保健的每個(gè)步驟制定一個(gè)細(xì)致的流程圖，如進(jìn)行患者群管理 (確保所有患者接受到循證的預(yù)防及慢性病管理服務(wù))。制定工作流程，可使團(tuán)隊(duì)分工、成員合作更為明確順暢。事實(shí)上，制定工作流程本身就是團(tuán)隊(duì)建設(shè)的過程。

1.4 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、例會(huì)和期望值 對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)以使之承擔(dān)各自職責(zé)是十分必要的。初始培訓(xùn)、強(qiáng)化培訓(xùn)，并輔以指導(dǎo)和反饋，使團(tuán)隊(duì)成員能夠熟練地掌握先進(jìn)技能。團(tuán)隊(duì)例會(huì)開展強(qiáng)化課程，而每天的晨會(huì)可布置當(dāng)天的工作任務(wù)。對(duì)于溝通和決策，團(tuán)隊(duì)需要制定基本原則——如誰掌握決策權(quán)，準(zhǔn)時(shí)參會(huì)可得到何種獎(jiǎng)勵(lì)，如何對(duì)待不合作的團(tuán)隊(duì)成員等，以此促進(jìn)團(tuán)隊(duì)凝聚力和團(tuán)隊(duì)精神。

1.5 長期醫(yī)囑 臨床的領(lǐng)導(dǎo)者制定長期醫(yī)囑，從而使其他團(tuán)隊(duì)成員分擔(dān)對(duì)患者的照顧責(zé)任，是十分必要的。如果沒有長期醫(yī)囑，那將改變不了醫(yī)生承擔(dān)所有責(zé)任和決策的局面。長期醫(yī)囑是由“我”向“我們”過渡的重要機(jī)制。在高效的初級(jí)保健診所中，護(hù)士有權(quán)對(duì)葡萄球菌及衣原體培養(yǎng)或尿道感染陽性結(jié)果但并無并發(fā)癥的患者利用長期醫(yī)囑來治療。某些診所中，醫(yī)學(xué)助理無需詢問醫(yī)生便可利用長期醫(yī)囑為兒童和成人進(jìn)行常規(guī)免疫接種。另外一些診所中，護(hù)士和醫(yī)學(xué)助理可對(duì)控制良好的患者獨(dú)立開具一直服用的控制高血壓或膽固醇藥物。長期醫(yī)囑是“分工與合作”模式存在的前提。

2 相關(guān)案例介紹

只有當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員在提供服務(wù)的過程中體會(huì)到快樂和滿足，“分工與合作”的團(tuán)隊(duì)模型才能獲得成功。Roth和Markova將“工作中的快樂”定義為從一項(xiàng)與團(tuán)隊(duì)成員及患者合力完成的工作中獲得的滿足感。他們強(qiáng)調(diào)快樂來源于三種基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)工作:團(tuán)隊(duì)成員間的相互信任、所有團(tuán)隊(duì)成員參與決策、及時(shí)充分的溝通。Markova等強(qiáng)調(diào)了在家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)培訓(xùn)診所中進(jìn)行新舊模式轉(zhuǎn)換所面對(duì)的挑戰(zhàn)。他們指出，要?jiǎng)?chuàng)建高效的團(tuán)隊(duì)，必須設(shè)定團(tuán)隊(duì)成員的崗位職責(zé)、晨會(huì)制度及對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者非權(quán)威技巧使用的培訓(xùn)。Tapp等將一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)融入一個(gè)社區(qū)診所，為控制較差的糖尿病患者提供綜合醫(yī)療服務(wù)。團(tuán)隊(duì)由內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、行為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、藥劑師、社工、信息技術(shù)專員、辦公室文員組成。每個(gè)人都有明確的分工:實(shí)習(xí)生幫助患者制定行為改變行動(dòng)計(jì)劃，藥劑師對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)藥物滴定的相關(guān)教育，信息技術(shù)專員確認(rèn)診療延期的患者。

文章中描述的這些診所逐步地將任務(wù)從醫(yī)生分配到其他團(tuán)隊(duì)成員身上，但仍未能實(shí)現(xiàn)向“分工與合作”模式的完全轉(zhuǎn)變 (注:以上文獻(xiàn)均來源于Journal of the American Board of Family Medicine，2012年25卷2期)。

3 為何要建立團(tuán)隊(duì)?

第一，初級(jí)保健診所的服務(wù)人群龐大，而初級(jí)保健醫(yī)生又很短缺，單憑醫(yī)生無法完成工作任務(wù)。如果初級(jí)保健醫(yī)生獨(dú)立地向2 500名患者提供慢性病及預(yù)防照顧，每天需要花費(fèi)18個(gè)小時(shí)，因此需要建立一個(gè)團(tuán)隊(duì)來分擔(dān)慢性病和預(yù)防照顧的各項(xiàng)任務(wù)。第二，要提供以患者為中心的服務(wù)，要求診所的員工提高自身的業(yè)務(wù)水平。一個(gè)功能健全的團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士、藥劑師、醫(yī)學(xué)助理擔(dān)當(dāng)健康教練，能極大地提高診所慢性病和預(yù)防照顧能力，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。

最后，“分工與合作”模式要求醫(yī)生做出適當(dāng)改變。一些醫(yī)生拒絕“分工與合作”模式，主要出于以下四點(diǎn)原因:第一，其他團(tuán)隊(duì)成員可能缺少相應(yīng)的培訓(xùn)，以至于不能擔(dān)當(dāng)某些責(zé)任;第二，他們可能沒有建立提供高質(zhì)量服務(wù)的責(zé)任感;第三，他們可能沒有時(shí)間來承擔(dān)其他職責(zé);第四個(gè)原因并不合理，即有些醫(yī)生認(rèn)為“只有我能做好”。只有把前三個(gè)問題解決了之后，第四個(gè)問題才能迎刃而解。要確保其他團(tuán)隊(duì)成員得到相應(yīng)、適宜的培訓(xùn)，安排醫(yī)生與其他員工配合工作，分析工作流程以確保每個(gè)人都有充足的時(shí)間和資源。如果能克服這些障礙，很多醫(yī)生將能夠享受“分工與合作”的工作模式。