血管性癡呆中西醫(yī)治療進展

陳洲平 趙瑞霞

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由于缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴重認知功能障礙綜合征。隨著全球老齡化時代的到來，VD發(fā)病呈上升趨勢，防治VD對提高老年人的生活質(zhì)量及實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“健康的老齡化”非常重要。現(xiàn)將近年來VD的中西醫(yī)治療進展綜述如下。

1 西醫(yī)、西藥

目前尚無治療VD的特效藥物，臨床治療主要包括控制腦血管病的危險因素，使用改善腦循環(huán)的藥物、腦保護劑、及提高腦細胞代謝的藥物。用藥以對癥治療為主，輔以行為療法、生活護理、心理和社會支持。用藥的目的主要是減緩認知功能減退的進程，減少行為問題，提高生存質(zhì)量。同時，盡可能減少治療的副作用[1-4]。

1.1 控制腦血管病的危險因素 VD是目前惟一可預防的癡呆類型疾病，而關鍵措施為控制引起VD的危險因素。VD發(fā)病存在許多危險因素，包括高血壓、糖尿病、高血脂、高血粘度、高凝血癥、肥胖、吸煙、高鹽飲食、心臟病等。有學者認為，在所有危險因素中高血壓最為重要[1，2]。有效控制腦血管病的危險因素，對VD的預防將會事半功倍。

1.2 腦保護劑及提高腦細胞代謝的藥物

1.2.1 膽堿酯酶抑制劑(AchEI) 研究表明，中樞膽堿能系統(tǒng)與學習記憶密切相關。VD患者認知功能受損程度與乙酰膽堿酯酶活性增高及乙酰膽堿合成減少密切相關，應用AchEI可改善患者的認知功能。

到目前為止由美國FDA批準用于治療癡呆的AchEI有他可林、多奈哌齊、重酒石酸卡巴拉汀和加蘭他敏，其中他可林由于對肝臟的毒性作用較大，耐受性差，至今已極少應用。多奈哌齊(安理申):是選擇性中樞AchEI，不良反應較少，對于輕、中型VD患者的認知功能、整體功能、日常生活能力有改善作用。該藥還有增加整個腦血流量、減輕類淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性作用及減輕自由基導致的神經(jīng)變性等作用。有學者對CT和MRI均顯示存在相應腦血管病變的VD患者(排除其他癡呆疾病)進行為期6個月的多奈哌齊治療，結(jié)果認知功能與整體功能均有所改善[5]。重酒石酸卡巴拉丁(艾斯能):能選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的AChE，對皮層和海馬區(qū)AChE的作用較其他部位強，能使皮層和海馬區(qū)ACh濃度升高，也具有增加腦血流量的作用，對提高皮質(zhì)下VD患者的注意力、日常行為能力等方面有益。加蘭他敏:是從石蒜科植物石蒜中提取的一種生物堿，可使突觸前煙堿受體發(fā)生變構，減少ACh的重攝取，與乙酰膽堿競爭性結(jié)合AChE，特別是在膽堿能高度不足的大腦部位，增加突觸間隙乙酰膽堿的濃度，進而改善突觸后神經(jīng)元的功能，另外還有抗神經(jīng)細胞凋亡作用及鈣離子激活的鉀離子通道的阻斷作用，有證據(jù)表明加蘭他敏對于AD及VD所致的混合性癡呆的認知功能均有改善作用[6]。石杉堿甲[7]:是從中草藥千層塔中提取分離的一種高效、可逆和高選擇性的AChEI，其在中樞較多地分布于大腦的額葉、顳葉、海馬等部位，增加神經(jīng)突觸間隙的ACh含量，與其他同類藥物相比，化學結(jié)構獨特，抑制AChE的作用強度和持續(xù)時間均可與重酒石酸卡巴拉汀、加蘭他敏、多奈哌齊和他克林相比，對外周丁酰膽堿酯酶的抑制作用較弱，對酶的抑制作用不產(chǎn)生耐受性，同時石杉堿甲還有抗氧化、抗凋亡作用及對分泌型Aβ前體蛋白及蛋白激酶c的抑制作用，對缺血性損傷及興奮性細胞毒性的保護作用，能對抗多種損傷造成的細胞凋亡和氧化應激[8]。

這類藥物均需服用至少3～6個月以上，若長時間服用一種AChEI，出現(xiàn)臨床療效下降或不良反應時可改用另一種AChEI。

1.2.2 與神經(jīng)遞質(zhì)有關的藥物 興奮性氨基酸是中樞主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其中最主要的N-甲基-D-天冬氨酸受體過度激活引起神經(jīng)元受損。鹽酸美金剛是天冬氨酸受體拮抗劑，能有效阻止谷氨酸鹽釋放，減輕興奮性氨基酸毒性作用，其藥物耐受性良好，已被用于臨床VD的治療。

1.2.3 鈣拮抗劑 鈣離子超載學說在VD發(fā)病中已得到肯定，機理為鈣離子超載造成神經(jīng)細胞損傷和凋亡。應用鈣離子通道阻滯劑可抑制鈣離子超載，擴張腦血管，增加腦血流量，預防血管痙攣。目前主要代表藥是尼莫地平[9、10]。2002年Cochrane中心癡呆和認知改善小組進行的大型臨床試驗薈萃分析[11]，綜合2492例患者的治療結(jié)果顯示:尼莫地平可改善皮層下VD的認知功能，同時降低心腦血管事件的發(fā)生率。國內(nèi)外一些指南也推薦用尼莫地平治療卒中后認知功能障礙和血管性抑郁。尼莫地平能透過血腦屏障，每天口服90 mg、連續(xù)52周可改善卒中后認知功能障礙[12]。

1.2.4 神經(jīng)肽類及神經(jīng)生長因子[13?神經(jīng)肽類及神經(jīng)生長因子(NGF)是癡呆治療中最有潛力的治療藥物，但不易通過血腦屏障。近年來通過基因工程方法制造含NGF豐富的表皮細胞，已在動物實驗中獲得成功:①鼠神經(jīng)生長因子:小鼠頜下腺中提取的神經(jīng)生長因子。②施普善:豬腦蛋白水解產(chǎn)生的小分子氨基酸和肽類，可能含有NGF。③單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂。④愛維治:為小牛血液中提取的低分子肽類及核酸衍生物。

1.2.5 其他促進腦代謝、增進腦功能的藥物 如維生素E、麥角堿類藥物、吡咯脘類藥物、銀杏葉制劑、萘呋胺脂等。

1.3 使用改善循環(huán)藥物

1.4 治療合并的行為異常及精神障礙。

VD患者伴有的情感障礙和行為異常給家庭與社會帶來沉重影響。行為治療[14，15](行為療法)，是根據(jù)學習心理學的理論和心理學實驗方法確立的原則，幫助患者建立新的適應行為，主要是通過作業(yè)療法強化治療、反復訓練、交流、疏導、音樂等手段對VD患者進行干預。研究表明，行為干預治療可提高VD患者的生活質(zhì)量，改善預后。

1.5 加強護理和家庭社會支持。

1.6 其他 趙國祥等[16]報道，低能量氦-氖激光血管照射可使VD患者認知能力篩測實驗(CCSE)評分提高，社會功能調(diào)查(FAQ)評分降低。高壓氧治療[17]可提高VD患者生活質(zhì)量，促進康復。有學者提出對VD患者腦內(nèi)移植富含神經(jīng)遞質(zhì)的胚胎組織或側(cè)腦室注入神經(jīng)遞質(zhì)，這有待于實驗的充分論證。

2 中醫(yī)、中藥

研究表明，中藥可能通過以下3條途徑治療VD[18]:一是通過改變機體的一般功能狀態(tài)而影響記憶;二是作用于與記憶有關的神經(jīng)結(jié)構，易化記憶過程;三是防治VD的相關危險因素，如高血壓、高血脂、高血糖等，從而防止VD的發(fā)生和發(fā)展。

針灸主要包括單純針灸療法、電針療法、針藥結(jié)合療法、穴位注射法等。

但是，中醫(yī)對VD的辨證分析、療效評定標準不統(tǒng)一，缺乏大樣本、隨機對照的前瞻性研究，影響了科學性、可重復性及遠期療效評估;治療VD方藥藥味偏多，難以提示起主要作用的藥物，且尚未科學闡明藥物配伍效應。如何根據(jù)VD發(fā)病的特點，選擇精簡的藥味遣方用藥，形成明確完整的理、法、方、藥體系，推動中醫(yī)藥的進一步發(fā)展，是眾多學者努力的目標。

3 結(jié)語

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，VD治療已不再是單純的藥物療法，而是結(jié)合多種治療手段的綜合治療。VD病程緩慢，治療周期長，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，研發(fā)安全有效、質(zhì)量可控的藥物任務艱巨。

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