肩胛骨骨折嚴(yán)重移位的手術(shù)治療分析

楊林平

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告為0.4% ～1%，由于有胛骨周圍有較多肌肉包繞，多繼發(fā)于高能量直接暴力損傷?，F(xiàn)代建筑和車輛增多，創(chuàng)傷程度加重，肩胛骨骨折發(fā)生率增加，大部分骨折移位輕，保守治療?？色@得較好的治療效果。但對(duì)肩胛骨骨折嚴(yán)重移位仍要采取手術(shù)治療，對(duì)河南洛陽(yáng)正骨醫(yī)院肩胛骨骨折嚴(yán)重移位的手術(shù)治療84例進(jìn)行總結(jié)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月至2011年3月進(jìn)行手術(shù)治療肩胛骨骨折84例，其中男54例，女30例，年齡18～74歲，平均41.6歲。致傷原因:重物砸傷16例，交通事故傷44例，高處墜落傷20例。

1.2 肩胛骨骨折類型 受傷部位:左側(cè)肩胛骨骨折41例，右側(cè)肩胛骨骨折43例。合并肝破裂8例，多發(fā)肋骨骨折26例，腦挫裂傷2例，脾破裂6例，合并血?dú)庑?例。根據(jù)Miller和Adal［1］的分型方法，ⅠA 型2例，ⅠB 型3例，ⅠC 型5 例，ⅡA型4例，ⅡB型8例，ⅡC型8例，Ⅲ型26例，Ⅳ型24例。

1.3 手術(shù)治療 本組病例均采取后路從肩峰基底沿肩腳崗下緣到內(nèi)側(cè)緣，然后至肩腳骨內(nèi)角，三角肌后內(nèi)側(cè)緣銳性剝離，將整個(gè)崗下肌向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，可暴露肩腳盂后側(cè)，肩腳崗、體，肩峰基底均可暴露。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔四邊孔內(nèi)容物。就肩胛骨而言，肩胛頸、肩胛岡、喙突、肩峰和肩胛體部邊緣的構(gòu)造比較厚實(shí)，可以用于骨折固定。肩胛體部、頸部及肩胛岡骨折可選用3.5 mm短動(dòng)力加壓鋼板或1/3管形鋼板或重建鋼板固定;肩峰喙突骨折可選用拉力螺釘或張力帶鋼絲固定;肩盂及盂唇骨折可選用小松質(zhì)骨螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，引流24～48 h。1周后，鼓勵(lì)患者行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。4周后，行臥床旋臂、抱頸、立位操練及爬墻運(yùn)動(dòng)。

1.5 中藥外敷 采取自擬生骨活血散:乳香、沒(méi)藥、骨碎補(bǔ)、透骨草、三棱、紅花、莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸、威靈仙、香附、木瓜、續(xù)斷，各20 g加食鹽旺火炒熱裝于布袋中熱敷于患側(cè)肩部到冷卻為止，2次/d。

1.6 療效評(píng)價(jià) 按Hardagger功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受阻，肩周無(wú)疼痛，外展肌肌力V級(jí)，良:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周有疼痛，外展肌肌力IV級(jí)，可:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，外展肌肌力Ⅲ級(jí)，差:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失大于40°，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌肌力Ⅱ級(jí)。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷;所有患者切口均Ⅰ期愈合無(wú)感染發(fā)生。肩胛骨骨折復(fù)位效果滿意，骨折愈合時(shí)間6～13周，平均8.5周，無(wú)畸形愈合，無(wú)內(nèi)置物松動(dòng)以及斷裂等。經(jīng)療效評(píng)價(jià):優(yōu)50例，良21例，可7例，差6例，優(yōu)良率92.85%。

3 討論

肩胛骨體部粉碎性骨折雖被歸類為關(guān)節(jié)外穩(wěn)定性骨折，但骨折處會(huì)產(chǎn)生較大的血腫，可引起肩袖肌肉痙攣，胸小肌前鋸肌牽拉骨片使疼痛加劇，移位的骨片有時(shí)會(huì)向后刺入肌肉，向前刺激胸膜，使患者無(wú)法早期活動(dòng)［1，2］。而骨折愈合過(guò)程中產(chǎn)生的骨痂，軟組織肌肉的粘連以及肩胛骨的畸形愈合也會(huì)影響肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響。移位嚴(yán)重的肩胛骨骨折采用非手術(shù)治療，50%～100%的患者發(fā)生靜息疼，40% ～60%的患者出現(xiàn)伸屈無(wú)力，20% ～60%患者伸屈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

肩胛骨骨折應(yīng)積極明確診斷和骨折類型及細(xì)節(jié)，CT檢查更加準(zhǔn)確了解肩胛骨骨折的類型和選擇治療方法，是最準(zhǔn)確的手段之一。螺旋CT三維重建應(yīng)作為診斷復(fù)雜性肩胛骨骨折的首選方法和有效手段，對(duì)制定手術(shù)方案具有重要的指導(dǎo)意義。

術(shù)者要熟悉肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)及其周圍肌肉、神經(jīng)、血管的局部解剖，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)患者有無(wú)合并損傷、體質(zhì)、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況綜合分析，權(quán)衡利弊，對(duì)穩(wěn)定的肩胛骨骨折沒(méi)有必要強(qiáng)調(diào)手術(shù)內(nèi)固定治療［3，4］。

患者在合并癥穩(wěn)定后于傷后1～3周內(nèi)行鎖骨、重建鋼板或肩胛骨骨折切開(kāi)復(fù)位、拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)適應(yīng)證有:肩峰或喙突骨折，移位超過(guò)5～8 mm;肩盂緣骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)肩盂骨折可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)者;在冠狀面和橫截面超過(guò)40°角或移位超過(guò)1 cm不穩(wěn)定的和移位的肩胛頸骨折;關(guān)節(jié)面骨折，移位超過(guò)0.5 cm;肩胛體部骨折，骨折片刺入肌肉將造成嚴(yán)重疼痛者或影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者;不同的骨折類型應(yīng)選擇相應(yīng)的內(nèi)固定［5］:肩盂緣骨折及肩孟的骨折，復(fù)位后使用拉力螺釘或空心釘內(nèi)固定;肩峰部小的骨塊可以可吸收線直接縫合固定;肩峰及喙定骨折，因多為肌腱牽拉撕脫所致，可選擇鋼絲張力帶固定，喙突復(fù)位后的如能行加壓螺釘固定更佳;體部或頸部骨折，可選擇重建鋼板或1/3骨形鋼板內(nèi)固定。

功能鍛煉非常重要，是影響預(yù)后的因素，功能鍛煉對(duì)恢復(fù)和改善肩關(guān)節(jié)功能具有極其重要的意義。可以起到預(yù)防肌肉粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫。同時(shí)可以能有效地預(yù)防軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生，并能加速骨折愈合，縮短康復(fù)時(shí)間［6］。

作者采用中藥外敷，藥物可通過(guò)皮毛、腧穴、由表及里滲通到肌肉，韌帶和骨骼，以疏通腆理，開(kāi)放毛竅，達(dá)到溫經(jīng)祛邪、通經(jīng)活絡(luò)、活血化癖，調(diào)養(yǎng)氣血，改善局部功能的作用。

［1］周龍.肩胛骨骨折的手術(shù)治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(5):330.

［2］郝毅.預(yù)彎雙鋼板治療肩胛骨骨折的影像學(xué)研究與臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(3):173.

［3］嚴(yán)偉洪.肩胛骨體部骨折的手術(shù)治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(6):470.

［4］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2003:320.

［5］賈鍵.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療.中華骨科雜志，2003，23(2):100.

［6］施鐵軍.肩胛骨骨折32例臨床分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(6):409.